نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دکتری روانشناسی، گروه روانشناسی، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه شهید چمران اهواز، اهواز، ایران.
2 استادیار، گروه روانشناسی، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه شهید چمران اهواز، اهواز، ایران.
3 استاد، گروه روانشناسی، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه شهید چمران اهواز، اهواز، ایران.
چکیده
کلیدواژه‌ها
موضوعات
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
This study aimed to investigate the efficacy of cognitive rehabilitation therapy with transcranial direct current stimulation in attention bias and obsessive-compulsive symptoms of adolescents with obsessive-compulsive disorder. The current study is Quasi-experimental research using a pre-test-post-test design and a three-month follow-up with a control group. The study's statistical population comprised male and female individuals aged 14 to 18 who were diagnosed with obsessive-compulsive disorder and seeking treatment at counseling and psychological centers in Ahwaz City, Iran. Thirty individuals who met the inclusion criteria for the study were selected using an available sampling method and randomly assigned to the experimental or control group. Those who met the exclusion criteria were excluded from the study. Before commencing the intervention, the participants underwent an evaluation using the appropriate tools, namely the Emotional Stroop Test and Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. After the evaluation, the participants in the experimental group underwent cognitive rehabilitation therapy for 12 sessions. Each session lasted 45 minutes, during which 20 minutes of transcranial direct current stimulation was performed concurrently with cognitive rehabilitation tasks. The participants in the control group did not receive any intervention. After completing the interventions, the participants were re-evaluated three months later. MANCOVA and ANCOVA were utilized to analyze the data and answer the research question. The results showed that cognitive rehabilitation with transcranial direct current stimulation could improve attention bias and reduce obsessive-compulsive symptoms (p < 0.05). Based on the results, cognitive rehabilitation with transcranial direct current stimulation can be used as a treatment for obsessive-compulsive disorder.
Introduction
Obsessive-compulsive disorder (OCD) is characterized by two primary symptoms: obsessive thoughts and compulsive behaviors (Skriner et al., 2016). This chronic condition can affect individuals from early childhood through adulthood. Due to its debilitating nature, OCD can significantly impact various aspects of an adolescent's life, including personal, academic, and social functioning, as well as the well-being of their families (American Psychiatric Association, 2022).
Several underlying factors contribute to the development of obsessive-compulsive disorder (OCD) in individuals of different ages. Notably, abnormalities in the dorsolateral prefrontal cortex and the orbitofrontal cortex, along with cognitive impairments such as attention bias, play significant roles (American Psychiatric Association, 2022; Cisler & Olatunji, 2010). It is anticipated that enhancing these physiological and cognitive deficiencies will significantly reduce the symptoms of obsessive-compulsive disorder. Among the interventions utilized in this field are cognitive rehabilitation and transcranial direct current stimulation (Kashyap et al., 2019; Thamby et al., 2021).
Therefore, this study aimed to investigate the efficacy of cognitive rehabilitation therapy combined with transcranial direct current stimulation in attention bias and obsessive-compulsive symptoms of adolescents with obsessive-compulsive disorder.
Method
The current study is Quasi-experimental research using a pre-test-post-test design and a 3-month follow-up with a control group. The study's statistical population comprised male and female individuals aged 14 to 18 years old who were diagnosed with obsessive-compulsive disorder and seeking treatment at counseling and psychological centers in Ahwaz City, Iran. Thirty individuals who met the inclusion criteria for the study were selected using an available sampling method and randomly assigned to either the experimental or control group. Those who met the exclusion criteria were excluded from the study. Before commencing the intervention, the participants underwent an evaluation using the appropriate tools, namely the Emotional Stroop Test and Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. After the evaluation, the participants in the experimental group underwent cognitive rehabilitation therapy for 12 sessions. Each session lasted 45 minutes, during which 20 minutes of transcranial direct current stimulation was performed concurrently with cognitive rehabilitation tasks. The participants in the control group did not receive any intervention. After completing the interventions, the participants were re-evaluated three months later. MANCOVA and ANCOVA were utilized to analyze the data and answer the research question
Findings
After meeting the assumptions of MANCOVA, this method was employed to address the research questions. The results of Wilks's Lambda test are presented in Table 1.
Table 1: Results of Multivariate Analysis of Covariance (MANCOVA)
Stage
Index
Value
F
Hypothesis df
Error df
Sig.
Partial Eta Squared
Observed Power
Post-Test
Wilks' Lambda
0.291
28.004
2
23
0.0001
0.70
1
Follow-Up
Wilks' Lambda
0.335
22.781
2
23
0.0001
0.66
1
According to the contents of Table 1, Wilks's lambda test results from the multivariate analysis indicated that cognitive rehabilitation therapy combined with transcranial direct current stimulation significantly affected at least one of the dependent variables related to attention bias and obsessive-compulsive symptoms, both during the post-test phase and the follow-up phase (p < 0.05).
Based on the results of multivariate covariance analysis, it was determined that there is a significant difference between the control and experimental groups in terms of at least one of the dependent variables. However, the pattern of this difference is not clear. Therefore, univariate covariance analysis was used to examine the different patterns, and the results are presented in Table 2.
Table 2: Results of ANCOVA Analysis Comparison of Differences between Experimental and Control Groups in Attention Bias and Obsessive-compulsive Symptoms
Stage
Variable
Source
Sum of Squares
df
Mean square
F
Sig.
Partial Eta Squared
Observed Power
Post-Test
Attention bias
Group
2.342
1
2.342
14.868
0.001
0.38
0.050
OCD Symptoms
Group
127.26
1
127.26
42.608
0.0001
0.64
1
Follow-Up
Attention bias
Group
2.139
1
2.139
12.681
0.002
0.34
0.927
OCD Symptoms
Group
74.220
1
74.220
34.955
0.0001
0.59
1
According to the contents of Table 2, the results of univariate covariance analysis to determine the effectiveness of cognitive rehabilitation therapy combined with transcranial direct current stimulation on the total score of attention bias and obsessive-compulsive symptoms show the positive effect of this method on attention bias and obsessive-compulsive symptoms in adolescents with obsessive-compulsive disorder, both during the post-test phase and the follow-up phase (p < 0.05).
Discussion
The results of the current study indicate that cognitive rehabilitation therapy combined with transcranial direct current stimulation significantly reduces attention bias in adolescents diagnosed with obsessive-compulsive disorder. When a person engages in cognitive tasks that require selective attention, there is an increase in the activity of brain regions associated with this cognitive function, including the left dorsolateral prefrontal cortex (Li et al., 2016). On the other hand, transcranial direct electrical stimulation (with the anode placed on the F3 area and the cathode on the Fp2 area) enhances neuronal readiness for activity or depolarization by lowering the threshold for neuronal stimulation (Nitsche & Paulus, 2011). a reduction in attention bias will be observed.
The results of the current study also indicate that cognitive rehabilitation therapy combined with transcranial direct current stimulation significantly reduces obsessive-compulsive symptoms in adolescents diagnosed with obsessive-compulsive disorder. We know that deficits in cognitive functions, such as inhibitory control, cognitive flexibility, working memory, and attention bias, are observed in many patients with obsessive-compulsive disorder. These deficits can contribute to the development or exacerbation of obsessive-compulsive symptoms (Derbyshire, 2020; Jalal et al., 2023). Cognitive rehabilitation therapy can alleviate the symptoms associated with these deficits through various functions. Therefore, the reduction of obsessive-compulsive symptoms can be attributed to the enhancement of cognitive functions or the improvement of cognitive deficits in these individuals. On the other hand, research has shown an increase in the activity of the OFC and a decrease in the activity of the DLPFC in many individuals with obsessive-compulsive disorder (American Psychiatric Association, 2022; Cisler & Olatunji, 2010). According to the therapy protocol used in this study, transcranial direct current stimulation (TDCS) was administered by placing the anode electrode on the F3 (LDLPFC) and the cathode on FP2 (OFC). This method raised the stimulation threshold of OFC neurons while reducing activity in the LDLPFC region, ultimately leading to a decrease in the severity of OCD symptoms.
Based on the findings of the present study, it can be concluded that cognitive rehabilitation therapy combined with transcranial direct current stimulation can reduce attention bias and obsessive-compulsive symptoms of adolescents with obsessive-compulsive disorder. Therefore, this combined treatment can be utilized by mental health professionals for adolescents diagnosed with obsessive-compulsive disorder.
[1] Ph.D. in Psychology, Department of Psychology, Faculty of Educational Science and Psychology, Shahid Chamran University of Ahvaz, Ahvaz, Iran.
[2] Assistant Professor, Department of Psychology, Faculty of Educational Science and Psychology, Shahid Chamran University of Ahvaz, Ahvaz, Iran.
Corresponding Author, Email: Davirp38@yahoo.com
[3] Professor, Department of Psychology, Faculty of Educational Science and Psychology, Shahid Chamran University of Ahvaz, Ahvaz, Iran.
کلیدواژه‌ها [English]
مقدمه
شیوع مشکلات سلامت روان در دوران نوجوانی از کسی پوشیده نیست و بسیاری از نوجوانان با این مشکلات دست‌وپنجه نرم می‌کنند و این مشکلات ممکن است پیامدهای روانی و اجتماعی مادام‌العمر داشته باشند (Ford et al., 2005; Maughan & Collishaw, 2015)؛ بنابراین، شناسایی این مشکلات و انجام مداخلات لازم در این زمینه و در این دوران ضروری است. همۀ انسان‌ها، از کودک گرفته تا نوجوان و بزرگ‌سال، گاهی اوقات افکار ناگوار و غیرمعمول مانند «آیا مطمئن هستم که در را قفل کرده‌ام؟»، «آیا مطمئن هستم که کتاب‌هایم را از مدرسه آورده‌ام؟»، «آیا ممکن است نسبت به مادرم یا پدرم رفتار خشونت‌آمیز انجام دهم؟» دارند؛ اما بیشتر مواقع، به این افکار توجه نمیکنند و در صورت وقوع، سریع از آن‌ها نمیگذرند؛ اما در افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری چنین نیست. اختلال وسواسی – جبری (OCD)[1] با دو علامت عمدۀ افکار وسواسی یا اجبارها مشخص می‌شود. این اختلال، اختلالی مزمن است که از اوایل کودکی تا بزرگ‌سالی بر انسان تأثیر می‌گذارد (Skriner et al., 2016). اختلال وسواسی - جبری در حال حاضر مطابق نسخۀ تجدیدنظرشدۀ ویرایش پنجم کتابچۀ راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی انجمن روان‌پزشکی آمریکا (DSM-5-TR) وضعیتی است که با افکار وسواسی (افکار، تمایلات یا تصورات غیرمنطقی، تکراری و مزاحم) یا اجبارها (رفتارهای تکراری یا حالت‌های ذهنی تکراری) مشخص می‌شود و کیفیت زندگی افراد مبتلا را تحت تأثیر قرار می‌دهد و معمولاً با سایر حالت‌های رشدی - عصبی یا روان‌پزشکی همراه می‌شود (American Psychiatric Association, 2022). اختلال وسواسی - جبری اختلال مزمن و ناتوان‌کنندۀ شایعی است که میزان شیوع آن در جمعیت عمومی حدود 8/1-1/1 درصد تخمین زده شده است (American Psychiatric Association, 2022). گزارش شده است که این اختلال می‌تواند تا 3 درصد از کودکان و نوجوانان را تحت تأثیر قرار دهد (Sarvet, 2013) و در ایران نیز شیوع این اختلال در کودکان و نوجوانان 3 تا 4 درصد گزارش شده است (Mohammadi et al., 2021). اختلال وسواسی - جبری به دلیل ماهیت ناتوان‌کننده‌ای که دارد می‌تواند جنبه‌های مختلف زندگی نوجوانان مبتلا به این اختلال از جمله توانایی‌های شخصی، تحصیلی و اجتماعی و همچنین، خانوادۀ آن‌ها را تحت تأثیر قرار دهد و اگر این اختلال در دوران کودکی و نوجوانی درمان نشود و فرد مداخلات لازم را دریافت نکند، در ادامه و در سنین بزرگ‌سالی نیز بر زندگی وی اثرات منفی خواهد گذاشت؛ زیرا بنا بر گفتۀ انجمن روان‌پزشکی آمریکا، احتمال فروکش این اختلال بدون درمان کم است و شروع این اختلال در کودکی و نوجوانی ممکن است به تداوم بیماری در تمام طول عمر منجر شود (American Psychiatric Association, 2022).
پژوهش‌ها نشان می‌دهند عوامل زمینه‌ای مختلفی در توسعۀ اختلال وسواسی - جبری در انسان در سنین مختلف دخالت دارند که از جملۀ این عوامل می‌توان به عوامل مزاجی، محیطی (مانند سوء رفتار جسمی و جنسی، بیماری‌های عفونی و خودایمنی و ...) و ژنتیکی و فیزیولوژیکی اشاره کرد (American Psychiatric Association, 2022). یکی از عوامل فیزیولوژیکی مؤثر در بیشتر یا حتی همۀ اختلالات روانی نابهنجاری یا بدکارکردی نواحی مختلف مغزی است که اختلال وسواسی - جبری نیز از این امر مستثنی نیست و در این زمینه، مطالعات نوروبیولوژیک بسیاری این موضوع را در افراد مبتلا به این اختلال نشان می‌دهند (Li et al., 2020; Oh et al., 2021; Martínez-Esparza et al., 2021) و این نقایص هم در تظاهر علائم رفتاری اختلال وسواسی - جبری و هم در تظاهر یا ایجاد نقایص شناختی نقشی ویژه دارند (Mataix-Cols et al., 2003; Abramowitz et al., 2009; American Psychiatric Association, 2022). یافته‌های حاصل از پژوهش‌های مختلف این فرضیه را به وجود آورده است که افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری نقایص یا نارسایی‌های فیزیولوژیکی، به ویژه نابهنجاری یا بدکارکردی نواحی مختلف مغزی، مانند اختلال در عملکرد قشر پیشانی حدقه‌ای (OFC)[2]، قشر کمربندی قدامی (ACC)[3] و جسم مخطط[4] (Mataix-Cols et al., 2003; Whiteside et al., 2004; Abramowitz et al., 2009; American Psychiatric Association, 2022) و همچنین، قشر خلفی جانبی لب پیش پیشانی (DLPFC)[5] (Boedhoe et al., 2018; Li et al., 2020) را نشان می‌دهند که با نارسایی‌های شناختی این بیماران که نشانه‌ها را تشدید یا حفظ می‌کنند و همچنین، علائم وسواسی - جبری مرتبط هستند.
یکی از مهم‌ترین کارکردهای شناختی که نقص آن در اختلال وسواسی - جبری مشاهده شده است، توجه است (Derbyshire, 2020) و از طرف دیگر، یکی از متغیرهای مرتبط با توجه که به طور مداوم در مدل‌های شناختی و عصبی آسیب‌شناسی هیجانی در ایجاد یا حفظ اختلالات نقش دارد، سوگیری توجه است (Bishop, 2007; Eysenck et al., 2007).
در آسیب‌شناسی هیجانی، سوگیری توجه به توجه انتخابی به محرک‌های منفی‌تر یا تهدیدآمیزتر اشاره دارد (Bar-Haim et al., 2007). به طور خلاصه، سوگیری توجه از تسهیل توجه[6]، یعنی سهولت نسبی در توجه به محرک تهدیدآمیز و دشواری در کندن توجه از آن محرک، یعنی تغییر توجه از محرک تهدیدآمیز به متغیر دیگر، تشکیل شده است (Cisler & Koster, 2010). مطالعات متعدد نشان داده‌اند افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری در پاسخ دادن به محرک‌های مرتبط با نگرانی نسبت به افراد سالم کندتر پاسخ می‌دهند و از طرف دیگر، در جدا شدن از محرک مرتبط با نگرانی نیز نسبت به افراد سالم بیشتر تأخیر دارند (Moritz et al., 2009; Cisler & Olatunji, 2010) که این موضوع می‌تواند دلیلی باشد برای وسواس‌ها و اجبارهای فرد مبتلا به اختلال وسواسی – جبری. به طور کلی، منابع توجه افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری به محرک‌های تهدیدآمیز مرتبط با نگرانی و اضطرابشان اختصاص یافتهاند و این افراد اطلاعات هیجانی تهدیدآمیز را بیشتر رمزگردانی[7] می‌کنند و در نتیجه، توانایی توجه به اطلاعات مناسب و عدم توجه به اطلاعات نامربوط را به صورت همزمان ندارند (Irak & Flament, 2009). به عبارت دیگر، افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری قادر به نادیده گرفتن افکار و تصورات آزارنده و تکراری و مزاحم نیستند که این امر به تخصیص غیرمناسب منابع توجه به شناخت‌ها منجر می‌شود و در نتیجه، این امر اعمال یا تصورات ذهنی تکراری و مزاحم برای خنثی‌سازی اضطراب و نگرانی ناشی از آن افکار و تصورات را به همراه دارد (Salkovskis, 1999). پژوهش‌های متعدد نقش قشر خلفی جانبی لب پیش پیشانی را در سوگیری توجه نشان داده‌اند (Ironside et al., 2016; Heeren et al., 2017; Ironside et al., 2019).
بنابراین، انتظار می‌رود با بهبود این نقایص شناختی بتوان تا حدی زیاد علائم اختصاصی اختلال وسواسی – جبری، یعنی وسواس‌ها و اجبارها را نیز کاهش داد. به عبارت دیگر، احتمال می‌رود می‌توان با بهبود کارکردهای شناختی، علائم وسواسی – جبری که با نقص این کارکردها مرتبط هستند را نیز کاهش داد. از طرف دیگر، می‌توان گفت نابهنجاری یا بدکارکردی نواحی مختلف مغزی به ویژه فعالیت زیاد قشر پیشانی حدقه‌ای و فعالیت کم قشر خلفی جانبی لب پیش پیشانی ممکن است در بروز علائم وسواسی جبری مؤثر باشند.
تا کنون، پژوهشگران و درمانگران درمان‌های دارویی و غیردارویی زیاد و متنوعی را برای درمان بیماری اختلال وسواسی - جبری و سایر علائم و مشکلات همراه آن استفاده کردهاند. عوارض زیاد داروها، وابستگی دارویی، مخالفت والدین با مصرف دارو توسط فرزندشان و عواملی از این دست به استفاده از درمان‌های غیردارویی در بسیاری از موقعیتها منجر شدهاند. از جملۀ این درمان‌ها می‌توان درمان رفتاری مواجهه و پیشگیری از پاسخ (ERP)[8] و درمان شناختی – رفتاری (CBT)[9] را نام برد (Abramowitz, 1997; McLean et al., 2001). هرچند درمان‌های رفتاری و شناختی - رفتاری در زمینۀ درمان اختلال وسواسی - جبری موفقیت‌هایی چشمگیر و قابل قبول داشته‌اند، فرآیند این‌گونه درمان‌ها ممکن است برای بسیاری عینی و ملموس نباشد و همچنین، اضطرابی زیاد که نوجوان هنگام مواجهه با محرک اضطرابزا در درمان مواجهه و جلوگیری از پاسخ تجربه می‌کند، ممکن است انگیزۀ لازم برای ادامۀ فرآیند درمان را از وی بگیرد؛ بنابراین، بهتازگی، بسیاری از پژوهشگران به سمت استفاده از درمان‌های متنوع‌تر و نوین مانند توان‌بخشی شناختی (CRT)[10] و همچنین، تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای (tDCS)[11] رفته‌اند که علاوه بر برطرف کردن مشکلات مربوط به سایر درمان‌ها به ویژه مشکل عینی بودن، به دنبال گسترش روش‌های درمانی اختلال وسواسی - جبری هستند.
یکی از درمان‌هایی که امروزه برای اختلالات روان‌شناختی و روان‌پزشکی استفاده می‌شود و در ارتباط با اختلال وسواسی - جبری نیز کاربرد دارد، درمان توان‌بخشی شناختی است (Francazio, 2018; Kashyap et al., 2019). توان‌بخشی شناختی مکانیسمی است که از طریق فرایندهای درمانی مشخص به بهبود یک سیستم عصبی آسیب‌دیده منجر می‌شود که زمینۀ ایجاد تغییرات کارکردی را از طریق پاداش، ارتقاء و یادگیری مجدد توانایی‌های قبلاً فراگرفتهشده یا الگوهای جدید برای بهبود کارکردهای شناختی فراهم می‌کند (Stringer, 2003). در این روش درمانی، درمانگر اطلاعات بهدستآمده از جلسۀ ارزیابی را در نظر می‌گیرد و بر اساس آن، تکالیفی را برای تقویت کارکردهای شناختی مغز طراحی می‌کند که این تکالیف با پیشرفت بیمار به‌تدریج دشوارتر می‌شوند. این درمان از کودکی تا کهن‌سالی قابل استفاده است (Jackson et al., 2012).
درمان نوین دیگری که امروزه مورد توجه پژوهشگران و درمانگران زیادی قرار گرفته است و برای افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری نیز استفاده شده است، تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای است (Silva et al., 2021; Thamby et al., 2021). تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای به اعمال جریان ضعیف الکتریکی متناوب (بین 3/0 تا 2 میلی‌آمپر) به پوست سر از طریق دو الکترود (آند[12] و کاتد[13]) گفته می‌شود. بسته به مسیر و جهت جریان، این مکانیسم می‌تواند سبب القای تغییراتی در تحریک‌پذیری قشر مغز شود (Nitsche & Fregni, 2007).
در پژوهشی که توسط نجمی و امیر بر روی افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری انجام شد، آموزش توجه با استفاده از تکلیف دات پروب انجام شد و نتایج نشان داد افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری گروه آزمایش، کاهشی معناداری در سوگیری توجه نسبت به محرک‌های تهدیدآمیز مرتبط با آلودگی داشتند (Najmi & Amir, 2010). نارایاناسوامی و همکاران که تأثیر تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای بر بهبود بازداری پاسخ و کاهش علائم وسواسی دو بیمار مبتلا به اختلال وسواسی - جبری مقاوم به درمان با داروهای مهارکنندۀ بازجذب سروتونین را بررسی کردند، نشان دادند در هر دو بیمار بعد از اعمال تحریک الکتریکی، کاهش شدت علائم و بهبود بازداری پاسخ به طرزی معناداری مشاهده شد (Narayanaswamy et al., 2015). پژوهش جعفری و بیرامی (1398) نشان داد توان‌بخشی شناختی باعث کاهش علائم وسواس در افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری می‌شود. شیاسی و همکاران نیز نشان دادند برنامۀ اصلاح سوگیری توجه همراه با تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای می‌تواند سوگیری توجه و پیامدهای روان‌شناختی مرتبط با درد را به طرزی معنادار کاهش دهد (Shiasy et al., 2020). قنبری و عسگری (1399) در پژوهش خود که با هدف بررسی تأثیر تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای بر سوگیری توجه افراد دارای اضافه‌وزن انجام شد، نشان دادند tDCS به طرزی معنادار سوگیری توجه این افراد نسبت به محرک‌های مرتبط با اهداف زندگی و خوراکی‌ها را کاهش می‌دهد. تامبی و همکاران در پژوهشی که تأثیر تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای بر کاهش علائم اختلال وسواسی - جبری در بیماران مقاوم به درمان دارویی بررسی کردند، نشان دادند تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای به طرزی معناداری علائم اختلال را کاهش می‌دهد (Thamby et al., 2021). سیلوا و همکاران در پژوهشی که اثربخشی تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای بر کاهش علائم اختلال وسواسی – جبری در 43 بیمار مبتلا به اختلال وسواسی - جبری مقاوم به درمان را بررسی کردند، نشان دادند تحریک الکتریکی فعال نسبت به حالت ساختگی تحریک به طرزی معناداری علائم اختلال وسواسی - جبری را کاهش می‌دهد (Silva et al., 2021). همان‌طور که مشاهده می‌شود، اگرچه پژوهش‌هایی در زمینۀ اثربخشی درمان‌های استفاده‌شده در این پژوهش بر روی سوگیری توجه و علائم وسواسی - جبری انجام شدهاند، هم تعداد این پژوهش‌ها اندک است و هم پژوهشی وجود ندارد که اثربخشی همزمان توان‌بخشی شناختی و تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای را بر روی سوگیری توجه و علائم وسواسی - جبری نوجوانان مبتلا به اختلال وسواسی - جبری بررسی کرده باشد.
از آنجا که این دو درمان، یعنی توان‌بخشی شناختی و تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای به شکل‌های مختلف، یکی از طریق تکالیف و تمرین‌های شناختی و دیگری از طریق جریان الکتریکی، بر سوخت‌وساز ساختارهای مغزی و به دنبال آن، کارکردهای شناختی مرتبط با این ساختارها اثر می‌گذارند و نیز از آنجا که به نظر می‌رسد تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای می‌تواند با افزایش میزان تحریک‌پذیری مناطق مربوط به کارکردهای اجرایی و توجه، زمینۀ لازم را برای اثرگذاری بیشتر توان‌بخشی شناختی فراهم کند، احتمال می‌رود اثرگذاری استفادۀ توأم از این دو درمان نسبت به درمان توان‌بخشی شناختی بدون تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای نیز بیشتر باشد. همچنین، می‌توان گفت استفاده از این دو درمان با هم ممکن است به غنی‌تر شدن برنامه‌های توان‌بخشی بیماران منجر شود. امروزه، تصور می‌شود ترکیب تکالیف شناختی با تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای از طریق اثرات هم‌افزایی، نتایج تکالیف شناختی را بهبود می‌بخشد؛ زیرا تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای ممکن است با تسهیل یادگیری از طریق تغییرات نوروپلاسیتیسیتی ویژه، اثر تکالیف شناختی را افزایش دهد؛ در حالی که تکالیف شناختی میتوانند اثر حاد مداخلۀ نوروپلاستیسیتی را افزایش دهند.
با توجه به ماهیت مزمن و ناتوان‌کنندۀ اختلال وسواسی - جبری، شیوع زیاد آن در نوجوانی و دوران حساس نوجوانی به دلیل موضوع بلوغ و مشکلات ناشی از آن و همچنین، با توجه به اینکه نقایص فیزیولوژیکی مغز به ویژه نقص در قشر پیش پیشانی خلفی جانبی و قشر پیشانی حدقه‌ای و همچنین، نقص در سوگیری توجه در افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری در مطالعات مختلف مشهود است و از طرف دیگر، نقش این نقایص در ایجاد، بروز و تشدید علائم وسواسی - جبری نیز مشخص است و همچنین، با توجه به خلأ پژوهشی که در زمینۀ موضوع پژوهش و به ویژه در رابطه با نوجوانان احساس می‌شود، در پژوهش حاضر این پرسش مطرح است که آیا درمان توان‌بخشی شناختی همراه با تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای بر بهبود سوگیری توجه و علائم وسواسی - جبری در نوجوانان مبتلا به اختلال وسواسی - جبری اثر دارد یا خیر؟
روش پژوهش
پژوهش حاضر برحسب هدف، کاربردی و به لحاظ نظری، از نوع نیمهآزمایشی و از نوع پیش‌آزمون-پسآزمون و پیگیری با گروه کنترل و تخصیص تصادفی آزمودنی‌ها بود. جامعۀ آماری پژوهش حاضر عبارت بود از کلیۀ نوجوانان دختر و پسر (14 تا 18 سال) مبتلا به اختلال وسواسی - جبری است که در سال 1401-1400 به مراکز خدمات مشاوره و روان‌شناختی شهر اهواز مراجعه کردند یا با پژوهشگر از طریق فراخوان‌های منتشرشده در مدارس و فضای مجازی تماس گرفتند. با توجه به محدود بودن حجم جامعه، نمونۀ لازم برای پژوهش حاضر برابر 30 نفر در نظر گرفته شد که به روش نمونه‌گیری در دسترس از میان نوجوانان (14 تا 18 سال) مبتلا به اختلال وسواسی - جبری شهر اهواز که ملاک‌های ورود به مطالعه را داشتند و بر اساس نسخۀ تجدیدنظرشدۀ ویرایش پنجم کتابچۀ راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی انجمن روان‌پزشکی آمریکا تشخیص اختلال آن‌ها قطعی شد، انتخاب و در 2 گروه آزمایش و کنترل (هر گروه 15 نفر) به صورت تصادفی تخصیص داده شدند و تمامی آن‌ها فرم رضایت آگاهانه را تکمیل کردند. معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از تشخیص اختلال وسواسی - جبری بر اساس DSM-5، عدم ابتلا به سایر اختلالات روان‌شناختی یا مشکلات و بیماری‌های جسمی، داشتن سن 14 تا 18 سال، عدم دریافت هر گونه درمان روان‌شناختی یا دارویی دیگر به صورت همزمان، نداشتن سابقۀ صرع و تشنج، نداشتن ایمپلنت‌های درونجمجمهای یا هر شیء فلزی دیگر نزدیک به سر که نمی‌توان آن را جدا کرد، نداشتن شیء الکترونیکی در بدن و داشتن انگیزۀ زیاد مشارکت و معیارهای خروج عبارت بودند از ناتوانی در انجام تکالیف توان‌بخشی شناختی، شرکت نکردن بیش از 2 جلسۀ متوالی در جلسات درمانی و عدم انگیزۀ شرکت کننده.
برای اجرای پژوهش حاضر، نخست فراخوان‌هایی در مدارس، کانال‌های فضای مجازی، کلینیک‌ها و مراکز مشاوره و روان‌درمانی شهر اهواز مبنی بر جذب آزمودنی برای اجرای پژوهش منتشر شدند. پس از بررسی شرایط ورود به طرح، به منظور انجام پژوهش حاضر، با آزمودنی‌هایی که برای شرکت در پژوهش تماس گرفتند مصاحبه شد و آن‌ها نسبت به شرایط و طول مداخله و همچنین، بی‌خطر بودن آن اطلاعات کافی را دریافت کردند. قبل از شروع هر گونه برنامۀ مداخله‌ای، کد اخلاقی مربوط به موضوع پژوهش حاضر اخذ شد و همچنین، تمامی آزمودنی‌ها قبل از شرکت در پژوهش، فرم رضایت‌نامۀ شخصی آگاهانه برای شرکت در پژوهش را تکمیل کردند و نسبت به رازداری و عدم افشای اطلاعات به آن‌ها اطمینان داده شد. سپس، به آزمودنی‌ها یا والدین آن‌ها دربارۀ روش‌های درمانی استفاده‌شده و همچنین، روال پژوهش توضیحاتی داده شد. قبل از شروع مداخلات، آزمودنی‌ها از طریق ابزارهای مدنظر ارزیابی شدند. پس از ارزیابی، افراد گروه آزمایش 12 جلسه و هر جلسه 45 دقیقه تحت درمان توان‌بخشی شناختی قرار گرفتند که در طول این 45 دقیقه همزمان با انجام تکالیف توان‌بخشی شناختی به مدت 20 دقیقه تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای نیز انجام می‌شد. در پژوهش حاضر، توان‌بخشی شناختی با استفاده از بستۀ توان‌بخشی شناختی مبتنی بر حرکت اکسیر انجام شد. این بسته نرم‌افزاری کاربردی است که در آن، تمرین‌های مختلف و متنوع بسته به هدف درمانی مدنظر به صورت درجه‌بندی‌شده با افزایش نیاز شناختی تمرین، به مراجع ارائه می‌شوند. در صورت کسب مهارت کافی در یک تمرین، نوع و شکل تمرین مدنظر با حفظ هدف تغییر می‌یابد و به‌تدریج شکلی پیچیده‌تر به خود می‌گیرد (ناجیان و نجاتی، 1396). همچنین، در پژوهش حاضر، تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای از طریق دستگاه تولیدکنندۀ جریان الکتریکی نورواستیم 2[14]، ساخت شرکت مدینا طب[15] استفاده شد که جریان الکتریکی را به صورت مداوم و خفیف از سر عبور می‌دهد. مداخله به این صورت بود که الکترود آند (تحریکی) در ناحیۀ خلفی جانبی قشر پیش پیشانی چپ (DLPFC چپ) و الکترود کاتد (بازدارنده) بر روی ناحیۀ اوربیتو فرونتال راست (OFC راست)، یعنی بهترتیب مناطق F3 و Fp2 بر اساس سیستم 20-10 بین‌المللی الکترو آنسفالوگرافی قرار گرفت. در این پژوهش، جریان الکتریکی از نوع مستقیم و با شدت 2 میلی‌آمپر و مدت زمان 20 دقیقه اعمال شد. با توجه به هدف پژوهش (تحریک DLPFC چپ و بازداری OFCراست)، از الکترودهای با ابعاد 5×5 سانتیمتر در این پژوهش استفاده شد. جزئیات بیشتر مداخلات در جدول (1) آورده شدهاند. افراد گروه کنترل مداخله‌ای دریافت نکردند. پس از اتمام مداخلات، آزمودنی‌ها دوباره ارزیابی شدند. همچنین، پس از مدتی از گذشت مداخله و ارزیابی دوم، ارزیابی سوم یا پیگیری (بعد از 3 ماه) انجام شد. بعد از اجرای پژوهش، گروه کنترل (در فهرست انتظار) نیز به صورت رایگان تحت چند جلسه درمان توان‌بخشی شناختی قرار گرفتند. در نهایت، برای تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از روش‌های آمار توصیفی و استنباطی استفاده شد. ابتدا برای تلخیص و توصیف داده‌ها از روش‌های مختلف درصد، فراوانی، میانگین و انحراف استاندارد استفاده شد. برای تحلیل داده‌ها و پاسخ به پرسش پژوهش از روش تحلیل کوواریانس چندمتغیره و همچنین، تحلیل کوواریانس تکمتغیره استفاده شد. همچنین، آلفای 05/0 برای بررسی فرضیه‌ها در نظر گرفته شد. داده‌ها از طریق نرم‌افزار SPSS نسخۀ 26 تحلیل شدند.
جدول 1: خلاصۀ جلسات درمانی
Table 1: Summary of Therapy Sessions
|
جلسات |
محتوای جلسه |
مدت زمان |
|
1 تا 4 |
پرش پایدار اعداد، حرکات متناسب دست، پرش انتخابی جهت، راه رفتن با محاسبه |
45 دقیقه |
|
تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای: آند بر روی F3 و کاتد بر روی Fp2 با شدت جریان 2 میلی‌آمپر |
20 دقیقه |
|
|
5 تا 8 |
پرش انتخابی رنگ، راه رفتن روی الگو، حرکات مخالف دست، مهار ضربه |
45 دقیقه |
|
تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای: آند بر روی F3 و کاتد بر روی Fp2 با شدت جریان 2 میلی‌آمپر |
20 دقیقه |
|
|
9 تا 12 |
پرش انتخابی اعداد، حرکات هماهنگ اندامها، راه رفتن با محاسبه، پرش انتخابی رنگ |
45 دقیقه |
|
تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای: آند بر روی F3 و کاتد بر روی Fp2 با شدت جریان 2 میلی‌آمپر |
20 دقیقه |
ابزار
مقیاس وسواس- بی‌اختیاری ییل براون (Y-BOCS)
این مقیاس وسواس - بی‌اختیاری ییل براون (Y-BOCS)[16] (Goodman et al., 1989) برای سنجش شدت وسواس‌ها و اجبارها ساخته شده است. این مقیاس حساسیتی زیاد نسبت به تغییرات درمانی دارد و به طور گسترده برای سنجش اثربخشی درمان‌های دارویی و غیردارویی اختلال وسواسی - جبری استفاده می‌شود. مقیاس حاضر از دو بخش تشکیل می‌شود. در بخش نخست از پاسخ‌دهندگان خواسته می‌شود تا از میان گویههای موجود، افکار یا رفتارهایی را مشخص کنند که بیشتر باعث ناراحتی‌شان می‌شوند. در دومین بخش که برای سنجش شدت علائم استفاده می‌شود، طی 10 پرسش بر اساس مقیاس پنج‌درجه‌ای لیکرت (صفر تا 4) از پاسخ‌دهنده خواسته می‌شود تا شدت و فراوانی افکار و رفتارهای وسواسی خود را تعیین کند. اگر نمرۀ فرد در بخش دوم کمتر از 10 باشد، وسواس بسیار خفیف، 10 تا 15 نسبتاً خفیف، 16 تا 25 متوسط و بیشتر از 25 وسواس شدید در نظر گرفته می‌شود (Goodman et al., 1989). روایی همزمان این مقیاس در پژوهش راجزی اصفهانی و همکاران (1390) در ایران 99/0 و پایایی آن نیز به روش آلفای کرونباخ برای بخش نخست و دوم بهترتیب 97/0 و 95/0 گزارش شده است.
آزمون استروپ هیجانی
آزمون استروپ هیجانی[17] یکی از پرکاربردترین آزمون‌های موجود برای سنجش سوگیری توجه است که نوع تغییریافتۀ همان آزمون استروپ کلاسیک رنگ - واژه است (Mathews & Klug, 1993). در این آزمون به شرکت‌کنندگان واژه‌هایی با بار هیجانی غیرتهدیدکننده، تهدیدآمیز کلی، تهدیدآمیز ویژه و خنثی با رنگ‌های مختلف ارائه می‌شوند. سپس، از شرکت‌کنندگان خواسته می‌شود تا مفهوم واژۀ ارائهشده را نادیده بگیرند و رنگی که واژه با آن نوشته شده است را با بیشترین سرعت ممکن نام ببرند. زمان تأخیر در نام بردن رنگ واژۀ مدنظر نشان‌دهندۀ میزان توجهی است که شخص به مفهوم واژۀ مدنظر نشان می‌دهد. به عبارت دیگر، هرچه تأخیری بیشتر در نام بردن رنگ واژۀ مدنظر از شرکت کننده سر بزند، این موضوع نشان‌دهندۀ این است که وی نسبت به واژۀ مدنظر توجه انتخابی دارد. در این آزمون تداخل رنگ – نام‌گذاری به عنوان شاخصی برای سوگیری توجه در نظر گرفته می‌شود (Eizenman et al., 2003)، یعنی هرچه تداخل رنگ - واژه و همچنین، زمان پاسخ‌گویی بیشتر باشد، سوگیری توجه نیز بیشتر خواهد بود. در پژوهش حاضر، برای این منظور از آزمون استروپ هیجانی پژوهشگرساخته استفاده شد. برای این منظور، یک فهرست 100تایی از اصطلاحات مرتبط با وسواس در اختیار 10 فرد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری قرار داده شد و از آن‌ها خواسته شد تا کلماتی را انتخاب کنند که دارای بار هیجانی بیشتری هستند. در نهایت، بر اساس نظر هر 10 شرکت‌کننده، 30 کلمه انتخاب شدند که بار هیجانی منفی داشتند. در این آزمون دو فرم A و B تهیه شدند. فرم A مشتمل بر 30 کلمه‌ای بود که بار هیجانی منفی برای فرد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری داشتند (مانند اضطراب، نجاست، حمام، تردید و ...) و فرم B از 30 کلمۀ نسبتاً خنثی تشکیل شد (مانند کتاب، آسمان، تلفن، سنگ و ...). کلمه‌های دو فرم به گونه‌ای انتخاب شدند که میانگین تعداد حروف آن‌ها با یکدیگر برابر بودند. سپس، کلمات هر یک از دو فرم در 4 رنگ متفاوت (قرمز، آبی، سبز و زرد) نوشته شدند. شرکت‌کننده باید بدون توجه به واژه یک بار رنگ کلمات فرم A را با سرعت هرچه تمام میگفت و زمان وی ثبت می‌شد. بار دیگر این فرایند برای فرم B انجام می‌شد. نمرۀ سوگیری توجه شرکت‌کننده از کم کردن زمان فرم B از فرم A به دست می‌آید. برای بررسی روایی محتوای این ابزار از روش کیفی استفاده شد. برای این منظور، پانل خبرگان متشکل از 5 فرد صاحب‌نظر در زمینۀ ساخت آزمون‌های شناختی پیشنهادهای خود را برای تطابق بیشتر این نسخه با نسخه‌های مشابه ارائه کردند. در مطالعۀ حاضر، میزان پایایی این آزمون با روش آزمون-بازآزمون 96/0 به دست آمد.
یافتهها
به طور کلی، در پژوهش حاضر 30 نفر شرکت کردند که 1 نفر از گروه کنترل و 1 نفر از گروه آزمایش به دلایلی همچون مهاجرت و عدم شرکت در بیش از 2 جلسۀ درمانی از پژوهش کنار گذاشته شدند و نمونۀ پژوهش به 28 نفر (15 دختر و 13 پسر) تقلیل یافت. میانگین سنی آزمودنی‌ها در گروه آزمایش برابر 77/0±85/16 و در گروه کنترل برابر 28/1±5/16 بود. برای توصیف داده‌ها از شاخص‌های میانگین، انحراف استاندارد، کمینه و بیشینه استفاده شده است. نتایج در جدول (2) آورده شده است.
جدول 2: میانگین، انحراف معیار، کمینه و بیشینه متغیرهای پژوهش
Table 2: Mean, Standard Deviation, Minimum and Maximum Scores of the Variables
|
متغیر |
گروهها |
میانگین و انحراف استاندارد |
کمینه |
بیشینه |
|
|
سوگیری توجه |
آزمایش |
پیش‌آزمون |
54/0± 04/2 |
5/1 |
33/2 |
|
پسآزمون |
82/0± 21/1 |
06/0 |
22/3 |
||
|
پیگیری |
86/0± 26/1 |
06/0 |
35/3 |
||
|
کنترل |
پیش‌آزمون |
79/0± 82/2 |
74/1 |
41/4 |
|
|
پسآزمون |
79/0± 70/2 |
59/1 |
08/4 |
||
|
پیگیری |
78/0± 75/2 |
46/1 |
19/4 |
||
|
علائم وسواسی - جبری |
آزمایش |
پیش‌آزمون |
16/5± 71/22 |
16 |
31 |
|
پسآزمون |
71/4± 28/18 |
11 |
26 |
||
|
پیگیری |
75/4± 50/19 |
12 |
27 |
||
|
کنترل |
پیش‌آزمون |
48/5± 85/22 |
16 |
32 |
|
|
پسآزمون |
64/5± 00/23 |
15 |
33 |
||
|
پیگیری |
27/5± 35/23 |
16 |
32 |
||
به منظور پاسخ‌دهی به پرسش پژوهش از روش تحلیل کوواریانس چندمتغیره و همچنین، تحلیل کوواریانس تکمتغیره استفاده شد. به همین منظور، نخست پیشفرضهای این تحلیل‌ها بررسی شدند. نتایج آزمون کالموگروف - اسمیرنف برای متغیرهای پژوهش در پیش‌آزمون، پسآزمون و پیگیری در جدول (3) آورده شده است.
جدول 3: آزمون کالموگروف - اسمیرنف برای نرمال بودن توزیع متغیرهای وابسته در گروهها در مراحل پیش‌آزمون، پسآزمون و پیگیری
Table 3: The results of the Kolmogorov-Smirnov test in the pre-test, post-test, and follow-up stages
|
کشیدگی |
چولگی |
کالموگروف - اسمیرنف |
گروه |
متغیر |
مرحله |
|
|
سطح معنی‌داری |
شاخص آماری |
|||||
|
231/0- |
698/0 |
080/0 |
215/0 |
کنترل |
سوگیری توجه |
پیش‌آزمون |
|
040/1 |
280/1 |
033/0 |
236/0 |
آزمایش |
||
|
276/1- |
285/0 |
200/0 |
145/0 |
کنترل |
علائم وسواسی - جبری |
|
|
194/1- |
351/0 |
200/0 |
135/0 |
آزمایش |
||
|
640/0- |
566/0 |
132/0 |
201/0 |
کنترل |
سوگیری توجه |
پسآزمون |
|
435/1 |
011/1 |
177/0 |
191/0 |
آزمایش |
||
|
867/0- |
410/0 |
200/0 |
138/0 |
کنترل |
علائم وسواسی - جبری |
|
|
030/1- |
166/0 |
200/0 |
142/0 |
آزمایش |
||
|
308/0- |
392/0 |
200/0 |
155/0 |
کنترل |
سوگیری توجه |
پیگیری |
|
204/1 |
978/0 |
200/0 |
172/0 |
آزمایش |
||
|
005/1- |
335/0 |
200/0 |
112/0 |
کنترل |
علائم وسواسی - جبری |
|
|
803/0- |
369/0 |
200/0 |
129/0 |
آزمایش |
||
همان‌طور که در جدول (3) مشاهده می‌شود، به‌جز سوگیری توجه در مرحلۀ پیش‌آزمون در گروه آزمایش، بقیۀ داده‌ها دارای توزیع نرمال هستند. از آنجا که چولگی و کشیدگی این متغیر در محدودۀ 29/3- الی 29/3+ (در نمونه‌های با حجم کم) قرار دارد، می‌توان از آزمون‌های پارامتریک برای تحلیل استفاده کرد.
برای بررسی پیشفرض همگنی واریانس‌ها از آزمون لون استفاده شد که نتایج آن در جدول (4) آورده شده است.
جدول 4: آزمون لون برای همگنی واریانس‌ها در مرحلۀ پسآزمون و پیگیری
Table 4: Levin Test Results for Examining Homogeneity of Variances in the Post-Test and Follow-Up Phases
|
مرحله |
متغیر |
F |
درجه آزادی 1 |
درجه آزادی 2 |
سطح معناداری |
|
پسآزمون |
سوگیری توجه (زمان خنثی - زمان هیجانی) |
073/5 |
1 |
26 |
033/0 |
|
علائم وسواسی - جبری |
430/3 |
1 |
26 |
075/0 |
|
|
پیگیری |
سوگیری توجه (زمان خنثی - زمان هیجانی) |
458/5 |
1 |
26 |
027/0 |
|
علائم وسواسی - جبری |
701/1 |
1 |
26 |
204/0 |
نتایج برآمده از آزمون لون نشان‌دهندۀ معنادار نبودن مقدار F در سطح آلفای 01/0 در تمامی متغیرهای هر دو مرحلۀ پسآزمون و پیگیری است؛ اما مقدار F در سطح 05/0 برای سوگیری توجه در دو مرحلۀپسآزمون و پیگیری معنادار است.
برای بررسی همگنی ماتریس واریانس - کوواریانس در دو مرحلۀ پسآزمون و پیگیری از آزمون امباکس استفاده شد که نتایج آن در جدول (5) آورده شده است. نتایج جدول (5) نشان می‌دهد همبستگی بین متغیرهای پیوسته در بین گروه‌های پژوهش به طرزی معنادار متفاوت نیست (05/0>p) و پیشفرض همگنی ماتریس واریانس - کوواریانس در دو مرحلۀ پسآزمون و پیگیری برقرار است.
جدول 5: نتایج آزمون ام باکس
Table 5: Results of the Box’s M test
|
شاخص |
مرحله |
پسآزمون |
پیگیری |
|
ام باکس (Box's M) |
475/0 |
254/0 |
|
|
F |
145/0 |
078/0 |
|
|
درجه آزادی 1 |
3 |
3 |
|
|
درجه آزادی 2 |
000/121680 |
000/121680 |
|
|
سطح معناداری |
933/0 |
972/0 |
|
همچنین، بر اساس نتایج جدول (6)، مشاهده می‌شود مقدار F تعامل میان گروه و پیش‌آزمون با پسآزمون و همچنین، با پیگیری برای همۀ متغیرها به لحاظ آماری معنادار نیست؛ بنابراین، پیشفرض همگنی شیب‌های رگرسیون برای هر دو مرحلۀ پسآزمون و پیگیری برقرار است.
جدول 6: نتایج آزمون فرض همگنی شیب‌های رگرسیون (پیش‌آزمون-پسآزمون و پیش‌آزمون-پیگیری)
Table 6: Investigation of the Assumption of Homogeneity of the Regression slopes
|
مرحله |
متغیر |
منبع تغییرات |
مجموع مجذورات |
درجه آزادی |
میانگین مجذورات |
F |
سطح معناداری |
|
پسآزمون |
سوگیری توجه |
پیش‌آزمون*گروه |
127/0 |
1 |
127/0 |
828/0 |
372/0 |
|
علائم وسواسی - جبری |
پیش‌آزمون*گروه |
945/6 |
1 |
945/6 |
461/2 |
130/0 |
|
|
پیگیری |
سوگیری توجه |
پیش‌آزمون*گروه |
208/0 |
1 |
208/0 |
295/1 |
266/0 |
|
علائم وسواسی - جبری |
پیش‌آزمون*گروه |
320/1 |
1 |
320/1 |
637/0 |
433/0 |
با توجه به برقرار بودن بیشتر پیش‌فرض‌ها، از روش تحلیل کوواریانس چندمتغیره و تکمتغیره برای پاسخ‌دهی به پرسش پژوهش استفاده شد.
نتایج آزمون لامبدای ویلکز در مرحلۀ پسآزمون نشان داد در گروه‌های تحت مطالعه در این مرحله دستکم از نظر یکی از متغیرهای وابسته تفاوتی معنادار وجود داشت و با توجه به مقدار اندازۀ اثر در مرحلۀ پسآزمون، می‌توان گفت متغیر مستقل 70 درصد از واریانس متغیرهای پیوسته را تبیین می‌کند (05/0>p؛ 004/28=F؛ 70/0=Eta). همچنین، نتایج آزمون لامبدای ویلکز در مرحلۀ پیگیری نشان داد در گروه‌های تحت مطالعه در این مرحله دستکم از نظر یکی از متغیرهای وابسته تفاوتی معنادار وجود داشت و با توجه به مقدار اندازۀ اثر در مرحلۀ پیگیری، می‌توان گفت متغیر مستقل 66 درصد از واریانس متغیرهای پیوسته را تبیین می‌کند (05/0>p؛ 871/22=F؛ 66/0=Eta). این نتایج در جدول (7) آورده شده است.
جدول 7: جدول کوواریانس چند متغیری جهت بررسی شاخص‌ها قبل و بعد از مداخله در مرحله پسآزمون و پیگیری
Table 7: Results of Multivariate Analysis of Covariance (MANCOVA)
|
مرحله |
شاخص |
مقدار |
میزان F |
فرضیه DF |
خطا DF |
معناداری |
اندازۀ اثر |
توان |
|
پسآزمون |
لامبدای ویلکز |
291/0 |
004/28 |
2 |
23 |
0001/0 |
70/0 |
1 |
|
پیگیری |
لامبدای ویلکز |
335/0 |
781/22 |
2 |
23 |
0001/0 |
66/0 |
1 |
اگرچه بر اساس نتایج تحلیل کوواریانس چندمتغیره مشخص شد بین گروه‌های کنترل و آزمایش از نظر دستکم یکی از متغیرهای وابسته تفاوتی معنادار وجود دارد، الگوی این تفاوت مشخص نیست و برای بررسی الگوهای تفاوت از تحلیل کوواریانس تکمتغیره استفاده شد که نتایج آن در جدول (8) آورده شده است.
جدول 8: نتایج آزمون آنکوا در متن مانکوا بر روی میانگین نمرات پسآزمون و پیگیری سوگیری توجه و علائم وسواسی - جبری با کنترل پیش‌آزمون
Table 8: Results of ANCOVA Analysis Comparison of Differences between Experimental and Control Groups in Attention Bias and OCD Symptoms
|
مرحله |
متغیر |
منبع |
مجموع مجذورات |
درجه آزادی |
میانگین مجذورات |
F |
سطح معناداری |
مجذور اتا |
توان |
|
پسآزمون |
سوگیری توجه |
گروه |
342/2 |
1 |
342/2 |
868/14 |
001/0 |
38/0 |
959/0 |
|
علائم وسواسی - جبری |
گروه |
260/127 |
1 |
260/127 |
608/42 |
0001/0 |
64/0 |
1 |
|
|
پیگیری |
سوگیری توجه |
گروه |
139/2 |
1 |
139/2 |
681/12 |
002/0 |
34/0 |
927/0 |
|
علائم وسواسی - جبری |
گروه |
220/74 |
1 |
220/74 |
955/34 |
0001/0 |
59/0 |
1 |
بر اساس نتایج بهدستآمده در جدول (8)، مشاهده می‌شود آمارۀ F با مقدار 868/14 برای سوگیری توجه در مرحلۀ پسآزمون معنادار است. این نتیجه نشان می‌دهد بین گروه‌های تحت بررسی در سوگیری توجه در مرحلۀ پسآزمون تفاوتی معناداری وجود دارد. همچنین، مشاهده می‌شود آمارۀ F با مقدار 681/12 برای سوگیری توجه در مرحلۀ پیگیری نیز معنادار است. این نتیجه نشان می‌دهد بین گروه‌های تحت بررسی در سوگیری توجه در مرحلۀ پیگیری تفاوتی معنادار وجود دارد.
همچنین، بر اساس نتایج بهدستآمده در جدول (8)، مشاهده می‌شود آمارۀ F با مقدار 608/42 برای علائم وسواسی - جبری در مرحلۀ پسآزمون معنادار است. این نتیجه نشان می‌دهد بین گروه‌های تحت بررسی در علائم وسواسی - جبری در مرحلۀ پسآزمون تفاوتی معنادار وجود دارد. همچنین، مشاهده می‌شود آمارۀ F با مقدار 955/34 برای علائم وسواسی - جبری در مرحلۀ پیگیری نیز معنادار است. این نتیجه نشان می‌دهد بین گروه‌های تحت بررسی در علائم وسواسی - جبری در مرحلۀ پیگیری تفاوتی معنادار وجود دارد.
بحث و نتیجهگیری
هدف از پژوهش حاضر بررسی اثربخشی توان‌بخشی شناختی همراه با تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای بر بهبود سوگیری توجه و علائم وسواسی - جبری در نوجوانان مبتلا به اختلال وسواسی - جبری بود. نتایج پژوهش حاضر نشان داد درمان توان‌بخشی شناختی همراه با اعمال تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای در بهبود سوگیری توجه در دو مرحلۀ پسآزمون و پیگیری اثربخشی معناداری داشته است. نتایج این پژوهش در رابطه با اثربخشی توان‌بخشی شناختی یا تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای به‌تنهایی و نه به صورت همزمان با پژوهش‌های قنبری و عسگری (1399)، نجمی و امیر (2010) و شیاسی و همکاران (2020) همسو است؛ اما پژوهشی وجود ندارد که اثربخشی هر دو درمان را به صورت همزمان بر سوگیری توجه بررسی کرده باشد. در تبیین این یافته می‌توان گفت انجام تکالیف شناختی بر اساس اصل انعطافپذیری نورونی می‌تواند میزان سوخت‌وساز مناطق مغزی مرتبط با آن تکالیف را افزایش دهد و بنابراین، ساختار و عملکرد این مناطق را دچار تغییر کند (Stringer, 2003) که به دنبال این تغییرات، ما شاهد بهبود عملکردهای شناختی فرد هستیم. از طرف دیگر، تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای باعث تغییر در آستانۀ تحریک نورون‌ها برای دپولاریزاسیون (غیرقطبی شدن) می‌شود که می‌تواند از چند دقیقه تا چند ساعت بعد از تحریک ادامه یابد (Nitsche & Paulus, 2011). زمانی که تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای (آند بر روی ناحیۀ F3 و کاتد بر روی ناحیۀ Fp2) با یک محرک فوق آستانه‌ای همانند تکالیف شناختی ترکیب شود، می‌تواند به افزایش انتقال سیناپسی منجر شود؛ به این ترتیب، تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای ممکن است قدرت سیناپسی را در مسیرهای عصبی فعالشده توسط تکالیف توان‌بخشی شناختی افزایش دهد و اثرات تمرینی را تقویت کند (Fritsch et al., 2010). در ارتباط با سوگیری توجه، می‌توان گفت زمانی که فرد درگیر تکالیف شناختی مرتبط با توجه انتخابی است، شاهد افزایش فعالیت مناطق مغزی مرتبط با این کارکرد شناختی از جمله قشر خلفی جانبی لب پیش پیشانی چپ هستیم (Li et al., 2016). از طرف دیگر، تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای (آند بر روی ناحیۀ F3 و کاتد بر روی ناحیۀ Fp2) با تحریک نورون‌های این ناحیه آن‌ها را برای فعالیت یا دپولاریزاسیون آماده‌تر می‌کند؛ زیرا آستانۀ تحریک نورون‌ها را پایین می‌آورد (Nitsche & Paulus, 2011). این موضوع به افزایش انتقال سیناپسی نسبت به حالتی منجر می‌شود که صرفاً فرد تکالیف شناختی مرتبط با توجه انتخابی را انجام دهد. از طرف دیگر، در تبیین این یافته می‌توان گفت یکی از نزدیک‌ترین و مرتبط‌ترین کارکردهای شناختی مرتبط با سوگیری توجه کنترل مهاری است (Van Moorselaar & Slagter, 2020) که نقص آن در افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری در بسیاری از مطالعات نیز مشخص شده است (Uhre et al., 2022). زمانی که فرد مبتلا به این اختلال کنترل مهاری کمی داشته باشد، نمی‌تواند محرک‌های مرتبط با وسواس را نادیده بگیرد یا توجه خود را از آن‌ها بکند. پروتکل توان‌بخشی شناختی استفاده‌شده در این پژوهش تکالیفی زیاد را برای تقویت کنترل مهاری در خود جای داده است. از طرف دیگر، پروتکل تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای استفاده‌شده در این پژوهش با تحریک قسمت خلفی جانبی لب پیش پیشانی سمت چپ مغز به عنوان یکی از مهم‌ترین مناطق مرتبط با کنترل مهاری (Mücke et al., 2020) در تقویت این کارکرد شناختی مؤثر بوده است؛ بنابراین، می‌توان گفت تقویت کنترل مهاری از طریق توان‌بخشی شناختی و تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای توانسته است به صورت غیرمستقیم سوگیری توجه را نیز کاهش دهد.
همچنین، نتایج پژوهش حاضر نشان داد درمان توان‌بخشی شناختی همراه با اعمال تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای در بهبود علائم وسواسی - جبری در مرحلۀ پسآزمون و پیگیری اثربخشی معناداری داشته است. نتایج این پژوهش در رابطه با اثربخشی توان‌بخشی شناختی یا تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای به‌تنهایی و نه به صورت همزمان با پژوهش‌های جعفری و بیرامی (1396)، نارایاناسوامی و همکاران (2015)، سیلوا و همکاران (2021) و تامبی و همکاران (2021) همسو است؛ اما پژوهشی وجود ندارد که اثربخشی هر دو درمان را بر علائم وسواسی - جبری در افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری به صورت همزمان بررسی کرده باشد. در تبیین این یافتهها می‌توان گفت می‌دانیم که نقص کارکردهای شناختی مانند کنترل مهاری، انعطافپذیری شناختی، حافظۀ کاری، سوگیری توجه و ... در بسیاری از مبتلایان به اختلال وسواسی - جبری دیده می‌شود و این نقایص همان‌طور که قبلاً گفته شد، در ایجاد یا تشدید علائم وسواسی - جبری تأثیر دارند (Derbyshire, 2020; Jalal et al 2023). درمان توان‌بخشی شناختی می‌تواند از طریق این کارکردها علائمی را که ناشی از این نقایص هستند برطرف کند؛ بنابراین، می‌توان کاهش علائم وسواسی جبری را به تقویت کارکردهای شناختی یا بهبود نقایص شناختی این افراد نسبت داد (Bhattacharya et al., 2024). از طرف دیگر، یکی از نقایص عصب‌شناختی که بسیاری از پژوهش‌ها آن را در افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری نشان داده‌اند، نقص در قشر خلفی جانبی لب پیش پیشانی است (Boedhoe et al., 2018; Li et al., 2020). توان‌بخشی شناختی از طریق تکالیف چالش‌برانگیز خود می‌تواند فعالیت و سوخت‌وساز این ناحیه از مغز را افزایش دهد و به دنبال آن و بر اساس اصل انعطافپذیری نورونی، اثری بلندمدت بر روی این ناحیه بگذارد که به دنبال افزایش سوخت‌وساز این ناحیه، می‌توان شاهد کاهش شدت علائم وسواسی - جبری در افراد مبتلا به این اختلال بود (Bhattacharya et al., 2024). زمانی که تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای (آند بر روی ناحیۀ F3 و کاتد بر روی ناحیۀ Fp2) اعمال شود، با تحریک نورون‌های قشر خلفی جانبی لب پیش پیشانی آن‌ها را برای فعالیت یا دپولاریزاسیون آماده‌تر می‌کند. این موضوع به افزایش انتقال سیناپسی منجر می‌شود (Nitsche & Paulus, 2011). از طرف دیگر، همان‌طور که گفته شد، پژوهش‌ها افزایش فعالیت قشر پیشانی حدقه‌ای را در بسیاری از افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری نشان داده‌اند (Yang et al., 2021). از آنجا که در پژوهش حاضر، در پروتکل تحریکی الکتریکی مستقیم فراجمجمهای، قرار دادن الکترود کاتد بر روی ناحیۀ Fp2 فعالیت این ناحیه را از طریق بالا بردن آستانۀ تحریک نورون‌های این قسمت کاهش می‌دهد، کاهش علائم وسواسی - جبری را به این موضوع نیز می‌توان نسبت داد.
نتایج پژوهش حاضر نشان داد درمان توان‌بخشی شناختی همراه با تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای می‌تواند بر سوگیری توجه و علائم وسواسی - جبری در نوجوانان مبتلا به اختلال وسواسی - جبری اثری مثبت و معنادار بگذارد؛ بنابراین، پروتکل درمانی مدنظر می‌تواند در بهبود متغیرهای نامبردهشده در نوجوانان مبتلا به اختلال وسواسی - جبری استفاده شود. از محدودیت‌های پژوهش حاضر می‌توان به کوچک بودن حجم نمونه به دلیل دسترسی دشوار به نوجوانان مبتلا به اختلال وسواسی - جبری اشاره کرد. از طرف دیگر، پژوهش حاضر بر روی نوجوانان مبتلا به اختلال وسواسی - جبری شهر اهواز انجام شده است و در تعمیم نتایج آن به جوامع دیگر باید احتیاط کرد. همچنین، اگرچه از طریق گروه کنترل و همچنین، جایگزینی تصادفی آزمودنی‌ها سعی بر آن بود که متغیرهای مزاحم را کنترل کنیم، در هر حال، در نسبت دادن همۀ تغییرات رخداده به متغیر مستقل، یعنی درمان توان‌بخشی شناختی همراه با تحریک الکتریکی مستقیم فراجمجمهای، باید احتیاط کرد. از آنجا که پژوهش حاضر در جامعۀ نوجوانان 14 تا 18 سال مبتلا به اختلال وسواسی - جبری انجام شد، پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های آتی، پروتکل استفاده‌شده در سایر جمعیت‌های بالینی که نقایص شناختی و عصب‌شناختی در آن‌ها مشهود هستند، مانند افسردگی، اختلال نقص توجه – بیشفعالی، اختلالات یادگیری، اختلالات خوردن، اختلالات مرتبط با مواد و ... و همچنین، در سایر رده‌های سنی، کارآزمایی شود. پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های آتی، اثربخشی پروتکل‌های تحریکی با شدت جریان‌های مختلف و همچنین، اندازۀ الکترودهای مختلف بررسی و مقایسه شود. از طرف دیگر، پیشنهاد می‌شود اثربخشی تحریک الکتریکی در زمان‌های متعدد، یعنی قبل از انجام تکالیف شناختی، حین انجام این تکالیف و پس از انجام آن‌ها مقایسه شود. همچنین، پیشنهاد می‌شود اثربخشی درمان توان‌بخشی شناختی توأم با سایر روش‌های درمانی به ویژه تحریک مغناطیسی فراجمجمهای (TMS)[18] یا نوروفیدبک برای اختلالات مختلف و همچنین، بر روی سایر متغیرهای شناختی و روان‌شناختی بررسی شود. از طرف دیگر، با توجه به نتایج پژوهش حاضر، پیشنهاد می‌شود توجه به ارزیابی جامع شناختی و استفاده از درمان‌های نوروتراپی مانند پروتکل درمانی استفاده‌شده در این پژوهش در کنار سایر درمان‌های دارویی و غیردارویی اختلال وسواسی - جبری و برای غنی‌تر کردن پروتکل‌های درمانی این اختلال در دستور کار متخصصان مربوط قرار بگیرد.
[1] Obsessive Compulsive Disorder
[2] Orbitofrontal Cortex
[3] Anterior Cingulate Cortex
[4] Striatum
[5] Dorsolateral Prefrontal Cortex
[6] attentional facilitation
[7] Encoding
[8] Exposure and Response Prevention
[9] Cognitive Behavioural Therapy
[10] Cognitive Rehabilitation Theraphy
[11] Transcranial direct current stimulation
[12] Anode
[13] Cathode
[14] Neurostim
[15] Medinateb
[16] Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale
[17] Emotional Stroop Test
[18] Transcranial magnetic stimulation
)