نویسندگان

1 دانشگاه آزاد اسلامی، واحد اصفهان (خوراسگان)، اصفهان، ایران

2 گروه آمار، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران

3 گروه روانشناسی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران

چکیده

پژوهش حاضر با هدف تعیین اثربخشی طرحواره­درمانی بر کاهش طرحواره­های ناسازگار دربیماران شهر تهران مبتلا به کمردرد مزمن انجام شد. این پژوهش طرحی نیمه­آزمایشی تک­گروهی با پیش­آزمون- پس­آزمون و پیگیری بود. به این منظور از بین بیماران مبتلا به کمر­درد مراجعه­کننده به کلینیک­های فوق­تخصصی درد بیمارستان­های اختر، امام حسین (ع) و درمانگاه جراحی مغز و اعصاب بیمارستان­ امام حسین (ع) شهر تهران، 10 بیمار مبتلا به کمردرد مزمن، با روش نمونه­­گیری مبتنی بر هدف (غیر­احتمالی) انتخاب شدند. این بیماران فرم کوتاه 90 سؤالی پرسشنامه طرحواره­یانگ را در مرحله پیش­آزمون، پس­آزمون و پیگیری 2ماهه پر کردند. برای بررسی تاثیر شیوه درمانی بر کاهش طرحواره­های ناسازگار بیماران، از آزمون ناپارامتری فریدمن برای گروه­های وابسته و در تعقیب آن برای مقایسه های زوجی گروه­ها از آزمون ویلکاکسون رتبه­ای استفاده شد.نتایج نشان داد نمرات طرحواره افراد پس از شرکت در طرحواره­درمانی به­طور معنی­­داری کاهش یافته و این کاهش در مرحله پیگیری نیز معنی­دار باقی­ماند. قابل توجه اینکه نمرات طرحواره در مراحل پیگیری نسبت به پس­­آزمون کاهش­ معنی­­داری نداشت. بر این اساس، روش طرحواره­درمانی به عنوان روشی مناسب جهت کاهش طرحواره­های ناسازگار در مبتلایان به درد­ مزمن توصیه می‌شود واحتمالاً بتواند نوعی پیشگیری ثانویه از پیامدهای ناشی از درد در این افراد فراهم­ کند.
 

کلیدواژه‌ها

موضوعات

عنوان مقاله [English]

The Effect of Schema Therapy on Maladaptive Schemas in Tehranian Patients with Chronic Low Back Pain: a two months follow-up

نویسندگان [English]

  • Mahdieh YousefZadeh 1
  • Houshang Talebi 2
  • HamidTaher NeshatDoost 3

1 Department of Psychology, Isfahan (Khorasgan) Branch, Islamic Azad University, Isfahan, Iran.

2 Associate Professor of Department of Statistics, University of Isfahan, Isfahan, Iran

3 Professor of Psychology, Department of Education and Psychology, University of Isfahan, Isfahan, Iran.

چکیده [English]

The aim of this study was to investigate the effect  of schema therapy on maladaptive schemas of Tehranian patients with chronic low back pain. This study was group quasi-experimental design with pre-test, post-testand follow-up. Thus 10 patients with chronic low back pain who were referred to pain specialized clinic or neurosurgery clinic of Akhtarand Imam Hussein Hospitals (AS) in Tehran, were selected with purposive sampling method (non-probabilistic). All patients completed the 90-Item Short Form of Young Schema Questionnaire (YSQ-SF) in the pre-test, post-test and a 2 months follow-up. The results of Friedman test &Wilcoxon signed-rank test showed that schema therapy significantly reduced the scores of maladaptive schemas in post-test and this reduction was remained in the follow-up, while, there was no significant reduction between schema scores in post-test and follow-up period. According the results of this study the schema therapy can be used as appropriate treatment method to reduce maladaptive schemas in patients with chronic pain and probably provide secondary prevention of pain consequences in chronic pain patients.

کلیدواژه‌ها [English]

  • chronic pain
  • chronic back pain
  • schemas
  • schema therapy

مقدمه

از میان انواع درد مزمن، کمردرد شایع­ترین نوع درد است (عزیزپور و همکاران 1392؛ اصغری مقدم، 1383). کمر­درد ­مزمن وضعیتی تحلیل برنده ­است، به­گونه­ای که بخش­های گوناگون زندگی فرد را تحت­تأثیر خود قرار ­می­دهد، بر همه ابعاد زیستی ـ روانی ـ اجتماعی زندگی فرد تاثیر­گذار­ است و مشکلات اجتماعی و اقتصادی زیادی برای بیمار، خانواده و جامعه به­همراه دارد (استوارت و همکاران[1]،  2003).

از آن­جا که در شروع و تداوم درد­مزمن، تعامل پویا و پیچیده بین عوامل زیستی_ روانی و اجتماعی نقش داشته­است و تنها برخی از این عوامل شناخته شده­اند، از بین تمام روش­های درمانی رایج در درد­مزمن هیچ­یک، درمانی ثابت و دائمی برای همه افراد فراهم نکرده­است و درمان مبتلایان به درد­مزمن تبدیل به چالشی برای متخصصین و بیماران شده­است (لیمپ و همکاران[2]، 2003؛ ترک[3]، 2002). اکثر درمان­های روان­شناختی درد­مزمن، برنامه­های شناختی _ رفتاری بوده­اند. با وجود تحقیقات در اثربخشی برنامه­هایشناختی_ رفتاری درد­مزمن، این برنامه­ها نقایصی داشته­اند.همراه بوده است؛ از جمله برخی از مبتلایان به درد ­مزمن ویژگی­های فردی داشته­اند که درمان شناختی رفتاری بر آن متمرکز نبوده­ است؛ مثلاً برخی مشکلات بین­فردی زیادی داشته­اند نمی‌توانسته­اند رویکرد مشارکتی - تجربی درمان را بپذیرند و نقش فعالی در فرایند درمان داشته­باشند (کارتر و همکاران[4]، 2013؛ ریزو و همکاران، 1390). هم‌چنین برنامه‌های شناختی - رفتاری درد ­مزمن، ویژگی­های شخصیتی و تفاوت­های فردی در ابعاد شخصیتی افراد را نادیده گرفته ­و این از دلایل شکست درمانی این برنامه­ها بوده ­است (پوپ و همکاران[5]، 2011؛ جونسن[6]، 2008). با توجه ­به نقایص و موانع ذکرشده، امروزه مشکل اصلی، توسعة برنامه­های مدیریت درد است؛ برنامه­هایی که با در ­نظر ­گرفتن تفاوت­های فردی در درد مزمن، نوعی پیشگیری ثانویة فرد­محور برای افراد تدارک ببیند (مک­ماهن و همکاران[7]، 2013). وجود محدودیت­ها و نواقص رفتار­درمانی ­شناختی کلاسیک، یانگ (1990، 1999) را بر­آن داشت که روش طرحواره‌درمانی[8] را تدوین­کند تا راهی فراروی بیمارانی باشد که با استفاده از رفتار­درمانی ­شناختی کلاسیک به اهداف درمانی خویش دست نیافته‌اند.

 نکتة جالب ­توجه این است ­که­ برخی مدل­های مفهومی درد­ ­مزمن، تأثیرات مخرب طرحواره­ها[9] در سازگاری با درد مزمن را تأیید و بر انجام مداخلات روان­شناختی در سطح طرحواره­ها تأکید ­کرده­اند. بر ­اساس الگوی لازاروس و فولکمن[10] (1984)، متغیرهای فردی چون طرحواره­ها بر تعامل فرد با محرک­ دردناک تأثیر ­می­­­گذارند. طبق این مدل طرحواره­های ناسازگار در تعامل با رویدادهای منفی زندگی و با ایجاد آسیب­پذیری­شناختی، مبتلایان به درد­مزمن را آمادة نگرش­های ناکارآمد، درماندگی و ابتلا به اختلالات روانی می­کنند. هم‌چنین این مدل نشان می‌دهد که از طرفی درد مزمن و محرک­های استرس­زای آن به عنوان رویدادهای منفی زندگی تفسیر می­شوند و باعث فعال­سازی طرحوار‌ه‌های ناسازگار می­شوند و از طرف دیگر مبتلایان به درد، طرحواره­هایی دربارة خودشان به عنوان مبتلایان به درد دارند که تأثیر زیادی بر سازگاری نهایی آنان با بیماریشان بر جای می­گذارد. ازآن­جاکه این طرحواره­ها برخلاف هدف خودمدیریت­گری درد عمل می­کنند و فرد را به سمت ناتوانی سوق می‌دهند، ضروری است به بیمار مبتلا به درد ­مزمن کمک شود تا آنها را بشناسد و نظام باور واقع­بینانه‌تر و کارآمدتری را جای‌گزین آنها کند. مدل شبکة عصبی درد[11] نیز بیان می‌کند که یک شبکة عصبی خود - بدن تشکیل‌شده از الگوهای تکانه­ای عصبی خاصی در انسان وجود دارد. این شبکة عصبی برای هر فردی به ­شکل اختصاصی وجود دارد و تجربة درد را شکل می‌دهد. این شبکه با سیستم عصبی پیرامونی تعامل دارد و با سازه­های شناختی مغز مثل طرحواره‌های خود، مرتبط است. این مدل همانند مدل بیماری­پذیری ارثی - استرس نشان می‌دهد که در هنگام تجربة درد، دانش کسب­شدة قبلی مثل طرحواره‌های خود و طرحواره­های درد و فرایندهای ارزیابی مبتنی بر شخصیت با منابع استرس تعامل برقرار می­کنند و باعث اختلال در برگشت به تعادل حیاتی، تشدید استرس و در نتیجه پاسخ­دهی متفاوت فرد به استرس­های مرتبط با درد می­شوند (جونسن، 2008).

هم‌سو با مدل­های مفهومی درد­ مزمن، پژوهش‌های اخیر نیز نشانگر وجود طرحواره­های ناسازگار در مبتلایان به بیماری‌های­ مزمن جسمی بوده و نشان داده است این طرحواره­ها بر تعبیر و تفسیر افراد از علایم بیماریشان تأثیر می‌گذارد. آندرسون و همکاران[12] (2006) با انجام تحقیقی روی 91 نفر متوجه شد­ند افراد چاق نمرات بالاتری در طرحواره­های انزوای اجتماعی/بیگانگی، نقص/شرم و شکست داشتند. هم‌چنین این افراد شدت طرحواره­های ناسازگار بیشتری داشتند و بین شدت طرحواره­های ناسازگار این افراد با اختلال خلق و مشکلات خوردن هم‌بستگی مثبت وجود داشت. مولودی و همکاران (1389) نیز دریافتند که افراد چاق در طرحواره­های رهاشدگی/بی­ثباتی، محرومیت هیجانی و خویشتن­داری/خودانضباطی ناکافی به طور معنی‌داری نمرات بیشتری نسبت به افراد عادی کسب کردند. دامینو و همکاران[13] (2015) با انجام تحقیق روی 36 دختر نوجوان با تشخیص بی­اشتهایی متوجه شدند این افراد در طرحواره‌های انزوای اجتماعی/بیگانگی و بازداری هیجانی نمرات بیشتری داشتند. نتایج تحقیق آخانی و همکاران (1391) نیز روی 104 بیمار مبتلا به بیماری مولتیپل اسکلروزیس[14] نشان داد این بیماران در حیطة بریدگی و طرد، طرحوارة ناسازگار داشتند و ادراک منفی­تری نسبت به بیماری خود و ناتوانی­حرکتی بیشتری نیز در آنها وجود دارد. در تحقیق دیگری فیلیپ و پری[15] (1997) دریافتند در مبتلایان به آرتروئید روماتوئید[16] افسرده، متغیر طرحوارة بیماری به­تنهایی پیش­بینی­کنندة واریانس ناتوانی آزمودنی­ها است.

مطلب جالب توجه این است ­که نظریه­پردازان شناختی چون یانگ[17] و بک[18] نیز وجود ارتباط بین طرحواره­های ناسازگار را با درد مزمن و مشکلات روان­تنی تأیید کرده­اند. یانگ و همکاران (2003) معتقدند در بیمارانی که طرحوارة ایثار[19] در آنها شکل گرفته ­است، درد مزمن، سردرد، خستگی، مشکلات معده­ای - روده ای که از علایم روان­تنی محسوب می‌شود، شایع است. طرحوارة ایثار باعث علایم اختلالات روانی و تجربة مشکلات روان­تنی، محرومیت هیجانی، خشم فروخورده و مشکلات هیجانی دیگر در بیمار می­شود (یانگ و همکاران، 2003). بک نیز معتقد است تجربة درد و آسیب باعث فعال‌شدن آسیب‌پذیری­های شخصیتی و یا طرحواره­های ناسازگار دربار‌ة خود، جهان و آینده می­شود که این طرحواره­ها خود از تجارب ابتدایی زندگی نشأت می­گیرند (پینکوس و ویلیامز[20]، 1999). یانگ  در سال 1999 نیز بیان کرده ­است که طرحواره­درمانی می‌تواند به ­منظور جلوگیری از درد ­مزمن به­کار گرفته ‌­شود.

هم‌سو با نظرات یانگ و همکاران و بک، تحقیقات اخیر نیز وجود ارتباط بین طرحواره­های ناسازگار را با درد ­مزمن تأیید کرده­اند. ساری­آهو و همکاران[21] (2010) با تحقیق روی 271 نفر از بزرگ‌سالان سالم و مبتلا به درد مزمن، فهمیدند که بیشتر از نصف مبتلایان به درد مزمن نمرات معنی‌داری در طرحواره­های ناسازگار به دست ­آوردند. هم‌چنین در گروه مردان، رایج­ترین طرحواره، معیارهای­­سرسختانه/عیب­جویی ­افراطی[22] و ایثار و در گروه زنان، رایج­ترین طرحواره، ایثار و معیارهای­ سرسختانه/عیب­جویی ­افراطی بود. ساری­آهو و همکاران (2012) نیز با انجام تحقیق روی 547 بیمار مبتلا به درد­ مزمن و سالم دریافتند که در مبتلایان به درد ­مزمن، وجود طرحواره­های ناسازگار، پیش­بینی­کنندة افسردگی است. تحقیق جفری[23] (2009) نیز نشان داد افرادی که نمرات بالاتری در مقیاس­هایی چون دام طرحواره­ای به دست آورده بودند، با احتمال بیشتری وضعیت سلامت خود را در یک سال گذشتة تحقیق در بدترین وضعیت ارزیابی می­کردند. در تحقیق دیگری ساری­آهو و همکاران (2011) با بررسی 602 بیمار بزرگ‌سال مبتلا به درد مزمن و سالم متوجه شدند که مبتلایان به درد ­­مزمن، نمرات بیشتری در طرحواره­های ناسازگار دارند. ریگ­گم و همکاران[24] (2013) نیز با انجام تحقیق روی 126 فرد سالم و مبتلا به درد ­مزمن متوجه شدند در مبتلایان به درد ­مزمن، بین درد و طرحواره­های خود ارتباط قوی وجود دارد. طبق تحقیق پون[25] (2007) روی افراد مبتلا به جسمانی­سازی نیز، طرحواره و خلق غمگین تأثیر معنی­داری بر توجه به علایم جسمی داشت و باعث کاهش تمایل شرکت­کنندگان به انحراف توجه از نشانه­های جسمی می­شد.

همان‌طور که بیان شد، یانگ و همکاران (2003) مدل­های مفهومی­ درد ­مزمن و پژوهش­های انجام­شده در مبتلایان به درد مزمن و بیماری­های مزمن جسمی و وجود ارتباط بین طرحواره­های ناسازگار را با درد ­مزمن تأیید ­­کرده­اند. هم‌چنین یانگ در سال 1999 بیان کرده ­است که احتمالاً فنون طرحواره­درمانی در این افراد مؤثر است؛ بنابراین شاید فنون طرحواره‌محور یکی از روش­های مؤثر برای کاهش درد­ مزمن، مسایل ناشی از درد­مزمن و مسائل آن و مشکلات زیربنایی باشد که دردهای فرد را در ­تأثیر قرار ­می­دهد. با توجه به دلایل ذکر­شده و با­ در نظر گرفتن تحقیقات اندک در این حیطه، تحقیق حاضر به ­منظور بررسی ارتباط بین طرحواره­های ناسازگار با کمردرد ­مزمن و نیز بررسی اثربخشی طرحواره­درمانی بر کاهش طرحواره­های ناسازگار در مبتلایان به کمر‌درد مزمن انجام شد. با همین هدف، این فرضیه بررسی شد: طرحواره­درمانی، طرحواره‌های ناسازگار در مبتلایان به کمر­درد مزمن را کاهش خواهد داد.

 

روش پژوهش

این پژوهش شبه­آزمایشی از نوع تک­گروهی بود که به ­صورت پیش­آزمون - پس­آزمون و پیگیری دو ماهه انجام شد.

 

جامعه، نمونة­آماری و روش نمونه­گیری

جامعة­ آماری همة بیماران مبتلا به کمر­درد مزمن مراجعه­کننده به کلینیک­های درمانی شهر­تهران بودند. نمونة بررسی‌شده در این پژوهش 10 بیمار مبتلا به کمر­درد ­­مزمن بودند که بر ­اساس نمونه­گیری مبتنی ­بر ­هدف (غیراحتمالی) از بین بیماران مراجعه­کننده به کلینیک­­های فوق­تخصصی درد بیمارستان­های اختر و امام ­حسین(ع) و نیز درمانگاه­جراحی ­مغز و اعصاب بیمارستان ­امام ­حسین(ع) شهر ­تهران وابسته به دانشگاه ­شهید ­بهشتی انتخاب ­شدند. هم‌چنین این افراد، داوطلب شرکت در تحقیق بودند و ملاک­های ورود به تحقیق را داشتند. ملاک‌های ورود آزمودنی­ها به این مطالعه عبارت بودند از: داشتن سن بین 18 تا 60 سال، داشتن حداقل مدرک تحصیلی دیپلم، پر‌کردن فرم رضایت شرکت در تحقیق و پرسش‌نامه‌های تحقیق، ابتلا به کمردرد مزمن (وجود کمردرد در 6 ماه قبل تحقیق، هر روز یا تقریباً هر روز)، ابتلانداشتن به اختلال­های شدید روان­شناختی مثل دمانس، مبتلانبودن به اختلال­های محور І بالینی (به ­جز افسردگی)، ابتلانداشتن به اختلال­های محور ІІ بالینی، استفاده‌نکردن از هر نوع درمانی (غیر ­از درمان­های پزشکی)، مصرف‌نکردن داروهای روان‌پزشکی و روان­­­گردان، مواجه‌نشدن با بحران­های شدید و ناگهانی زندگی. ملاک­های خروج آزمودنی­ها نیز عبارت بودند از: کاندید عمل­جراحی‌بودن، حضورنداشتن به­موقع در جلسات درمان یا ناقص پر‌کردن پرسش‌نامه­های تحقیق.

 

ابزار پژوهش

ابزار به­ کار­ برده ­شده در این پژوهش، پرسش‌نامة طرحوارة ­یانگ، فرم کوتاه­ 90 ­سؤالی ([26]YSQ-SF) بود. این پرسش‌نامه 90 ماده دارد و 18 طرحوارهة ناسازگار ­اولیه را ارزیابی می­­کند. هر پنج عبارت این پرسش‌نامه، یک طرحوارة ناسازگار را می­سنجد و دریافت حداقل سه نمرة بالا (5 یا 6) در هر یک از جملات مربوط به یک طرحواره، نشانگر وجود آن طرحوارة ناسازگار در بیمار ­است (یانگ و همکاران، 2003). والر و همکاران[27] (2001) متوجه شدند اعتبار این پرسش‌نامه به شیوة آلفای­ کرونباخ برای کل آزمون، 96/0 و برای تمام خرده­مقیاس­های آن بزرگ‌تر از 80/0 است. آهی (1386) نیز دریافت که پایایی تمام خرده­مقیاس­ها­ی این ­پرسش‌نامه به شیوة آلفای کرونباخ بزرگ‌تر از 72/0 و به شیوة بازآزمایی، بزرگ‌تر از 76/0 است. در کل، نتایج تحقیق آهی (1386) مشخص کرد این پرسش‌نامه در ارزیابی این­که چگونه مداخلات درمانی نشانه‌های خاص را از طریق هدف قرار­دادن طرحواره­های شناختی زیربنایی در ­تأثیر قرار دهد، سودمند است. در پژوهش صدوقی (1387) نیز اعتبار تمام خرده­مقیاس­ها­ی این ­پرسش‌نامه به شیوة­ آلفای کرونباخ در دامنة 90-62 قرار­ ­گرفت. از­ بین طرحواره­های ناسازگار، 14 طرحواره به­ عنوان عامل­های مستقل به ­دست­ آمد که نشانگر روایی ­سازة این پرسش‌نامه بود. هم‌چنین ثبات درونی برای 17 عامل پرسش‌نامه با آلفای‌کرونباخ در دامنة 90/0 تا 96/0 به دست ­آمد و آلفای­کرونباخ برای مقیاس کلی 94/0 بود. به طور کلی این نتایج بیانگر ویژگی­های روان­سنجی مطلوب این پرسش‌نامه بوده ­است.

 

روش­اجرا و تحلیل

در مرحلة اول این پژوهش، بیماران مبتلا به کمر­درد مراجعه­کننده به کلینیک فوق‌تخصصی درد یا درمانگاه جراحی مغز و اعصاب از نظر ملاک‌های اولیة ورود به تحقیق بررسی شدند. در مرحلة دوم با هر فرد دارای شرایط اولیة تحقیق، گفت‌وگویی برای جلب ­همکاری صورت ­گرفت. در مرحلة سوم با فرد داوطلب شرکت در تحقیق، مصاحبة ­بالینی ساختاریافته برای اختلال­های  DSM- IV- TR( SCIDІو SCIDІІ) به ­شکل انفرادی و به­ منظور بررسی ملاک‌های دیگر ورود به تحقیق انجام شد. در مرحلة چهارم، با هر فردی که آمادگی حضور در تحقیق و ملاک­های ورود به آن را داشت، پیش­آزمون به ­شکل انفرادی اجرا ­شد (اجرای صورت کوتاه 90 سؤالی پرسش‌نامة طرحوارة یانگ). در ادامه این فرد به مدت 8 جلسه (هر هفته یک جلسة 2 ساعته) زیر نظر مداخلة ­طرحواره­درمانی در اتاق مستقلی در بیمارستان قرار گرفت. در پایان درمان، پس­آزمون روی او اجرا ­شد. در مرحلة­پنجم، 2 ماه بعد از آخرین جلسه، درمان هر آزمودنی با حضور در بیمارستان و پاسخ به پرسش‌نامة مذکور پیگیری شد.

لازم به ­ذکر ­است برای رعایت اصول اخلاقی پژوهش در هر جلسة درمان 10 دقیقه به استراحت و پذیرایی اختصاص یافت و اطلاعات شخصی بیماران با اختصاص کد به پروندة آنان به شکل محرمانه نزد بالینگر باقی ­ماند. محتوای جلسات درمان و اجرای خلاصة بستة درمانی یانگ و همکاران (2003) به شرح ذیل بود:

جلسة اول: پر­کردن برگة قرار­داد درمان، اجرای مصاحبة بالینی ساختاریافته برای اختلال­های محور I درDSM_IV_ TR  ( SCID_I

جلسة ­دوم: اجرای مصاحبة ­بالینی ساختار­یافته برای اختلال­های محور II در DSM_IV_ TR (SCID_II)؛ جلسة ­سوم: آشنایی با روند جلسات درمان، آشنایی با مفهوم و ویژگی­های طرحواره­ناسازگار، انواع سبک­های مقابله‌ای، اجرای تکنیک تصویرسازی ­ذهنی مکان ­امن، پر­کردن پرسش‌نامة طرحوارة­ یانگ در جلسة درمان و  پرسش‌نامة فرزندپروری به­ عنوان تکلیف خانگی؛

جلسة ­چهارم: آشنایی با انواع طرحواره­های ناسازگار، درک شناختی طرحوارة ­­ناسازگار با بحث دربارة نتایج پرسش‌نامه، تکنیک تصویرسازی­ذهنی به­ منظور سنجش طرحوارة ­ناسازگار، ارائة تکلیف؛

جلسة ­پنجم: بحث دربارة نتایج پرسش‌نامة فرزند­­پروری یانگ، درک هیجانی طرحواره­ و ریشه­های تحولی آن­ و شیوة ارتباط طرحواره با مشکلات فعلی با تکنیک تصویرسازی ­ذهنی، مفهوم­سازی مشکل مراجع، ارائة تکلیف و بازخورد؛

جلسة ­ششم: اجرای تکنیک­های شناختی آزمون‌اعتبار ­­طرحواره، ارائة تعریف جدید از شواهد تأیید‌کنندة طرحواره، ارزیابی مزایا و معایب سبک مقابله­ای، اجرای تکنیک صندلی­خالی، تدوین­کارت ­آموزشی، ارائة تکلیف و بازخورد؛

جلسة ­هفتم: اجرای تکنیک­های تجربی گفت‌وگوی خیالی و نوشتن نامه به والدین، آموزش الگوشکنی­ رفتاری با استفاده از تکنیک تهیة فهرست رفتارهای خاص به­ عنوان موضوع تغییر، اولویت­بندی رفتارها، تمرین رفتارهای­سالم از طریق تصویرسازی ­ذهنی و ایفای ­نقش، ارائة تکلیف و بازخورد.

جلسة هشتم: بررسی تمرینات، اجرای پس­آزمون.

در پایان نیز با استفاده از نرم افزار SPSS، نسخة 22 و با استفاده از فرمان ناپارامتری، محاسبات برای آزمون فریدمن[28] در گروه­های وابسته و به دنبال آن برای مقایسه­های زوج گروه­ها از آزمون ویلکاکسون رتبه­ای[29] انجام شد.

یافته­ها

از 10 نفر (7 زن و 3 مرد)50 درصد مدرک دیپلم و50 درصد لیسانس داشتند. میانگین سنی این افراد 50/46 (انحراف معیار 45/12) بود. در بیشتر افراد گروه آزمایش، طرحوارة ایثار وجود داشت (9 نفر طرحوارة ایثار و 1 نفر طرحوارة استحقاق/بزرگ‌منشی). جدول 1 میانگین و انحراف معیار نمرات طرحوارة شرکت­­کنندگان در طرحواره‌درمانی را در سه مرحلة پیش از شروع، پس از پایان دورة درمان و پیگیری نمایش داده ­است.

 

 

 

جدول 1. آمار توصیفی؛ نمرة طرحوارة ناسازگار

 

میانگین

انحراف معیار

پیش­آزمون

78/23

91/2

پس­آزمون

89/18

04/5

پیگیری

00/17

36/4

 

 

به منظور آزمون فرض تساوی میانگین نمرات طرحواره در سه مرحلة زمانی از روش تحلیل واریانس اندازه­های مکرر[30] منوط به برقراری پیش‌فرض­ها استفاده می‌شود. در ­صورت برقرارنبودن پیش­شرط­ پیش­آزمون، پس­آزمون و پیگیری در سطح آزمون 05/0 تفاوت معنی­داری دارند. ها استفاده از روش ناپارامتری فریدمن ترجیح دارد. یکی از پیش‌شرط­ها برای استفاده از روش پارامتری مذکور توزیع نرمال سه­متغیره است. به منظور بررسی این فرضیه، آزمون نرمال­بودن توزیع همراه با متغیر طرحواره در سه مقطع زمانی و با استفاده از بستة mvnormtest در نرم‌افزار R و آمارة شاپیرو- ویلک، آزمون شد. مقدار آمارة آزمون برابر 812/0 و مقدار سطح معنی‌داری برابر 036/0 به دست ­آمد؛

 

بنابراین فرض برقراری توزیع نرمال سه‌متغیره در سه مرحلة زمانی در سطح آزمون 05/0 رد می­شود و نمی‌توان از آزمون پارامتری تحلیل واریانس اندازه‌های مکرر برای بررسی این فرض بهره جست. به همین دلیل از آزمون دقیق ناپارامتری فریدمن و کندال برای آزمون برابری میانگین متغیر طرحواره در سه مقطع زمانی استفاده شد. نتایج این آزمون در جدول 2 نشان می­دهد مقدار آمارة آزمون مربع کای برابر 824/7 با 2 درجة ­آزادی با مقدار احتمال 016/0 است؛ پس میانگین نمرات متغیر طرحواره در مرحلةبا توجه به تعداد آزمودنی­ها و برای اطمینان از اعتبار آزمون انجام­شده، توان­ آزمون با استفاده از الگوریتم  محاسبه و برابر 985/0 به دست آمد.

 

 

جدول 2. آزمون ناپارامتری فریدمن برای فرض تساوی میانگین­های طرحواره در سه زمان

آمارة مربع کای

824/7

آمارةw کندال

435/0

درجة آزادی

2

مقدار احتمال-آزمون دقیق

016/0

توان آزمون

985/0

 

به منظور پاسخ به این پرسش که بین کدام‌یک از میانگین سه زمان اندازه­گیری­شده اختلاف معنی­داری وجود دارد، از آزمون­ ناپارامتری ویلکاکسون و روش ناپارامتری بوت استرپ استفاده شد. نتیجة این آزمون که در جدول 3 نمایش داده شده­است، نشان می­دهد که اختلاف نمرات پیش­آزمون و پس­آزمون در سطح آزمون 05/0 معنی­دار است، درحالی‌که اختلاف نمرات دو مرحلة پیگیری و پس­آزمون معنی­دار نیست. فاصلة اطمینان 95 درصد ناپارامتری بوت استرپ گزارش­شده در این جدول نیز همین موضوع را تأیید می‌کند. در جدول 3 توان آزمون ویلکاکسون با استفاده از الگوریتم بوت استرپ محاسبه شده ­است.

 

 

جدول 3. آزمون ویلکاکسون و تی ­زوجی به ­روش بوت ­استرپ برای مقایسة نمرات طرحواره در مقاطع زمانی مختلف

 

اختلاف میانگین

خطای استاندارد

t

درجة آزادی

مقدار احتمال

فاصلة اطمینان 95 درصد بوت استرپ

 

آزمون ویلکاکسون

کران پایین

کرا ن بالا

Z

مقدار احتمال

توان آزمون

پس­آزمون‌ - پیش‌آزمون

889/4

783/1

742/2

8

025/0

556/1

667/7

970/1

027/0

901/0

پیگیری – پس‌آزمون

889/1

409/1

341/1

8

217/0

667/0-

556/4

263/1

206/0

252/0

 


بحث و نتیجه­گیری

هدف اصلی پژوهش حاضر، تعیین اثربخشی طرحواره­درمانی بر کاهش طرحواره­های ناسازگار در بیماران ایرانی مبتلا به کمردرد ­مزمن بود. نتایج نشان داد طرحوارة افراد پس از طرحواره­درمانی به­ طور معنی­­داری تعدیل (کاهش) می‌یابد و اثرات درمان تا مرحلة پیگیری باقی­ می‌ماند. نکتة شایان توجه این است ­که در تحقیق حاضر در بیشتر افراد مطالعه‌شده (9 نفر) طرحوارة ایثار وجود داشت. این نتیجه دقیقاً با نظر یانگ در این رابطه هماهنگ بوده ­است. طبق نظر یانگ و همکاران در مبتلایان به درد ­مزمن، طرحواره­های ایثار و معیارهای سرسختانه رایج است. هم‌چنین رایج­ترین طرحواره در این افراد، طرحوارة محرومیت ­هیجانی[31] است. بیمارانی که طرحوارة ایثار آنان فعال است، همیشه طرحوارة محرومیت هیجانی­ دارند که خودشان نسبت به این مسئله آگاه نیستند. بیمارانی که تمرکزشان بر نیازهای دیگران­ است و طرحوارة محرومیت ­­هیجانی در آنها فعال­ است، راهبردهای ­مقابله­ای آ­نها به ­گونه­ای ­است که نیازهایشان نامشخص و برآورده نشده ­است (ساری­آهو و همکاران، 2010). یانگ و همکاران (2003) معتقدند طرحوارة ایثار باعث علایم اختلالات روانی، تجربة محرومیت­ هیجانی، خشم ­فروخورده و مشکلات ­هیجانی دیگر در بیمار می­شود. از دلایل احتمالی آن این است که علایم جسمی به شکل غیرارادی یا ناخودآگاه در این بیماران جلب­ توجه دیگران را به همراه دارد. از آن­جا که در روابط بین­فردی این بیماران تعادلی وجود ندارد و بیشتر به دیگران خدمت می­کنند، بنابراین در مواقعی که واقعاً مریض باشند به دیگران اجازه نمی­دهند از ایشان مراقبت کنند (یانگ و همکاران، 2003). این نتیجه با نتایج تحقیقات انجام‌شده دربارة وجود ارتباط بین طرحواره‌های ناسازگار و درد مزمن نیز هماهنگ بوده­ است (ساری‌آهو و همکاران، 2010؛ ساری­آهو و همکاران، 2011؛ ریگ­گم و همکاران، 2013؛ ساری­آهو و همکاران، 2012). نتایج تحقیق حاضر با نتایج تحقیقاتی که دربارة وجود ارتباط بین طرحواره­های ناسازگار با بیماری­های مزمن جسمی صورت­ گرفته است نیز هماهنگی دارد (دامینو و همکاران، 2015؛ آندرسون و همکاران، 2006؛ فیلیپ و پری، 1997؛ آخانی و همکاران، 1391؛ مولودی و همکاران، 1389).

طبق تحقیقات انجام­شده، وجود طرحواره‌های ناسازگار همانند طرحوارة ایثار در مبتلایان به درد ­مزمن، پیامدهای روان‌شناختی مخربی به ­همراه داشته است. این موضوع، ضرورت هدف­ قرار­دادن آنها ­را در فرایند درمان بیشتر از قبل آشکار ­می­­کند. طبق تحقیق ساری­آهو و همکاران (2010) روی مبتلایان به درد مزمن، افرادی که نمرات معنی­داری در طرحواره­های ناسازگار به دست آورده بودند، درد شدیدتر و طولانی­تر و ناتوانی ­بیشتری داشتند. هم‌چنین در گروه زنان، طرحوارة ایثار و در کل­ نمونه، محرومیت هیجانی، پیش­بینی­کنندة ناتوانی ­درد بود و شدت­ درد و تعداد نقاط ­دردناک را تعیین می‌کرد. بیمارانی­ که نمرات بالایی در طرحواره­های ایثار و معیارهای ­سرسختانه/عیب­جویی­ افراطی به دست آورده بودند، در معرض خطر تشدید دردشان بودند. به علاوه طرحوارة ایثار بیشتر از عامل سن، پیش­بینی­کنندة ناتوانی ­ناشی ­از درد بود. طرحوارة محرومیت هیجانی، بیشتر از متغیر سن و همانند متغیرهایی چون شدت ­درد و تعداد نقاط ­دردناک، پیش­بینی­کنندة ناتوانی ناشی از درد بود و با افزایش محرومیت هیجانی، بیمار مبتلا به درد­ مزمن، ناتوانی ­بیشتری در زندگی­کردن با درد و مقابله با درد احساس می­کرد. طبق تحقیق این محققان طرحواره­ها باعث رفتارهایی می­شوند که درد را تشدید می­­کنند و از بین این طرحواره­ها، طرحوارة ­ایثار و معیارهای ­سرسختانه اثرات انگیزشی بیشتری بر رفتارها دارند (ساری­آهو و همکاران، 2010). طبق تحقیق ساری­آهو و همکاران (2011) نیز مبتلایان به درد ­مزمن که شدیدترین حد ناتوانی را داشتند، در همة طرحواره‌های حوزة بریدگی و ­طرد (رهاشدگی/بی‌ثباتی، بی­اعتمادی/بد­رفتاری، محرومیت هیجانی، نقص/شرم، انزوای­ اجتماعی/بیگانگی) نمرات بالاتری داشتند. طبق تحقیق ریگ­گم و همکاران (2013) نیز مشخص شد در بیماران مبتلا به درد ­مزمن وجود ارتباط قوی­تر بین طرحوارة ­خود با طرحوارة­ درد با شدت ­درد بالاتر و آشفتگی و درماندگی بیشتری همراه بوده ­است. ساری­آهو و همکاران (2012) نیز با انجام تحقیقی روی 547 بیمار مبتلا به درد مزمن و سالم متوجه شدند در مبتلایان به درد ­مزمن، وجود طرحواره­های ­ناسازگار پیش‌بینی‌کنندة افسردگی است. هم‌چنین رنج­های هیجانی ­اولیه، پیش­بینی­کنندة افسردگی و افسردگی، ناتوانی ­درد را در مبتلایان به درد ­مزمن پیش‌بینی می‌کند. تحقیقات دیگر هم نشانگر وجود رابطه بین طرحوارة ایثار با افسردگی بوده ­است. حتی طبق این تحقیقات طرحوارة ­ایثار پیش­بینی­­کنندة افسردگی بوده ­است (ابرهارت و همکاران[32]، 2011؛ سیمونز و همکاران[33]، 2006؛ شاه و والر[34]،2000). همان‌طورکه بحث شد طبق نظر یانگ و همکاران (2003) بیمارانی که طرحوارة ایثار در آنها فعال است، نیازهای دیگران را با میل خود و حتی به ­قیمت از ­دست دادن احساس رضایت ‌­شخصی ارضا می­­کنند. آنها مدام با این احساس دست‌وپنجه نرم ­می‌­کنندکه نیازهایشان به­ طور کافی ارضا نمی‌شود، به همین دلیل از محرومیت هیجانی نیز رنج می­برند. در واقع راهبردهای مقابله­ای این بیماران به ­گونه­ای ­است که نیازهایشان نا­مشخص و برآورده ­نشده ­است (یانگ و همکاران، 2003؛ یانگ، 1391)؛ بنابراین با هدف قرار­دادن طرحوارة ایثار این افراد انتظار می­رود پیامدهای روان‌شناختی منفی این طرحواره از­ جمله طرحوارة محرومیت ­هیجانی و افسردگی نیز کاهش یابد؛ چرا­که جهت­گیری فرد از سمت ارضای نیازهای دیگران به سمت رفع نیازهای خود سوق پیدا می­کند و روش­های سازگارانه­تری برای برطرف‌کردن نیازهایی چون نیازهای جسمیش می­یابد.

همان­طورکه بیان شد مدل­های مفهومی درد­مزمن از جمله مدل استرس – ارزیابی لازاروس و فولکمن (1984) و مدل شبکه عصبی درد، نقش مهم طرحواره­ها در تجربة درد را تأیید و تأکید کرده­اند که روش­های درمانی باید طرحواره­های ناسازگار افراد را ارزیابی و درمان کنند؛ چراکه این طرحواره­ها تأثیر زیادی بر سازگاری بیمار با دردش دارند و حتی باعث ایجاد و یا تشدید درد می‌شوند. محققانی که در این حیطه متمرکز بوده­اند نیز به این نتیجه دست­ یافته­اند. کسانی چون بوییک[35] (1997) و کاسل[36] (1982) معتقدند به منظور درمان ­موفقیت­آمیز بیمار، درمانگران باید در پی شناخت طرحواره­ها و چهارچوب­های ذهنی از بیمار باشند که بر اساس آن تجربیات بیماری خود را معنی می­دهند. پون[37] (2007) نیز بر اساس تحقیق خود به این نتیجه رسید که مداخلاتی که به دنبال کاهش توجه بر علایم جسمی در افراد مبتلا به جسمانی­سازی هستند، باید راهکارهایی برای کاهش خلق غمگین و طرحواره­های مرتبط با سن ارائه­ کنند. هم‌چنین ساری­آهو و همکاران (2010) بر اساس تحقیق خود نتیجه ­گرفتند بسیاری از طرحواره­های ناسازگار اولیه را که بررسی نکرده­اند، احتمالاً در ایجاد مشکلات جسمی مزمن مثل درد ­مزمن و یا روش­های مقابله­ای آن نقش دارند و بهتر است ارتباط این طرحواره­های ناسازگار با درد مزمن و مشکلات جسمی دیگر در مقایسه با افراد عادی بررسی شود و این تحقیق بر گروه نمونة دیگر و فرهنگ دیگر اجرا شود (ساری­آهو و همکاران،2010). هم‌چنین این محققان بر اساس تحقیق خود نتیجه ­گرفتند رویکرد طرحواره­درمانی یکی از ابزارهای کاهش درد­ مزمن و کاهش ناتوانی ناشی از درد در انسان ­است. با توجه به نظر یانگ (1999) در تأیید کاربرد طرحواره­درمانی در درد ­مزمن، احتمالاً طرحواره­درمانی از روش­های مؤثر برای کاهش درد­ مزمن، کاهش مسایل ناشی از درد ­مزمن و مشکلات زیربنایی باشد که دردهای فرد را در تأثیر قرار می­دهد و نوعی پیشگیری ثانویه برای افراد فراهم می‌کند. از این رو تحقیق حاضر به منظور بررسی نظریة یانگ دربارة وجود ارتباط بین طرحواره­های ناسازگار با درد مزمن و اثربخشی طرحواره­درمانی در کاهش مسایل ­و مشکلات ناشی از درد صورت ­گرفت. از­آن­جا­که شواهد تحقیقاتی در این­باره اند­ک­ بوده ­است، پیشنهاد می­شود تحقیقات بیشتر با حجم ­نمونة بالاتر و با طول مدت پیگیری بیشتر بر فرهنگ­های مختلف اجرا شود تا میزان اثربخشی این راهکارها شفاف­تر شود. لازم به ذکر­است از جمله محدودیت­های تحقیق حاضر، همکاری‌نکردن بیمارستان­های شهر تهران برای اجرای پژوهش در آنها و سکونت‌نداشتن بسیاری از مراجعه­کنندگان در کلینیک­های درد و درمانگاه جراحی مغز و اعصاب در شهر تهران بود. با توجه به نتایج تحقیق حاضر مبنی بر اثربخشی روش­های درمانی روان­شناختی در مبتلایان­ به ­درد ­مزمن پیشنهاد ­می­شود در سیاست­های نظام بهداشتی، آموزشی­ و درمانی ­کشور برنامه­هایی برای به‌کارگیری تخصص روان­شناسی ­درد به منظور کنترل درد ­مزمن و آشنا‌کردن متخصصان حیطة کنترل درد ­مزمن با ابعاد روان­شناختی درد ­مزمن صورت گیرد.

 

تشکر و قدردانی

در این‌جا از آقای دکتر محمد­علی ­اصغری­مقدم، آقای دکتر محمدرضا شعیری و آقای دکتر حسن‌حمیدپورحسن­ حمیدپور که در طول پژوهش با ارائة نظرات ارزشمند خود به پژوهشگران این تحقیق یاری­ رساندند، تشکر ­می­شود. از همکاری آقای دکتر سید­مسعود هاشمی و سایر پزشکان متخصص کلینیک درد بیمارستان اختر و آقای دکتر مهرداد طاهری و سایر پزشکان متخصص کلینیک درد بیمارستان امام ­حسین ­(ع) شهر تهران و نیز آقای دکتر شیرزاد ازهری، ریاست درمانگاه جراحی مغز­ و ­اعصاب بیمارستان امام ­حسین (ع) و سایر پزشکان متخصص آن تشکر می­شود. در پایان از بیمارانی که با حضور خود در جلسات درمان، پژوهشگران را در انجام این تحقیق یاری­کردند، تقدیر می­شود.



1 Stewart & etal

2 Lampe & etal

3 Turk

4 Carter & etal

5 Poppe & etal

6 Johnson

7 McMahon & etal

8 Schema Therapy (ST)

9 schemas

10 Lazarus & Folkman

1 neuromatrix

2 Anderson & etal

3 Damino & etal

4 multiple sclerosis (MS)

5 Philip & Perry

6 rheumatoid arthritis (RA)

7 Young

9 Beck

10 self- sacrifice (SS)

1 Pincus & Williams

2 Sarriaho & etal

3 unrelenting standards/ hypercriticalness (US)

4 Jeffry

5 Ryckeghem & etal

6 Poon

1Young Schema Questionnaire_Short Form(YSQ- SF)

2Waller

1Friedman

2 Wilcoxon signed- rank test

1 repeated measures

1 emotional deprivation (ED)

1 Eberhart & etal

1 Simmons & etal

2 Shah & Waller

3 Buick

4 Cassel

5 Poon

آخانی، ا.؛ یزدی­خواه، ز.؛ باقریان ­سراوردی، ر. و خوروش، ف. (1391)، بررسی نقش ادراک بیماری در رابطة بین طرحواره­های ناسازگار اولیه و سطح ناتوانی­حرکتی در بیماران مبتلا به مولتیپل ­اسکلروزیس، مجلة تحقیقات­ علوم رفتاری، سال دهم، شماره هفتم، ص 618- 609.

آهی، ق.؛ محمدی­فر، م. ع و بشارت، م. ع. (1386)، پایایی و اعتبار فرم کوتاه پرسش‌نامة طرحوارة یانگ، مجله روان‌شناسی و علوم ­تربیتی، سال سوم، ص20- 5.

اصغری، م. ع. (1383)، میزان شیوع درد­ مزمن مستمر و عود­کننده در میان کارکنان یک واحد صنعتی بزرگ در تهران و بررسی تأثیر درد بر زندگی روزانه و فعالیت اجتماعی آنها، دانشور رفتار، سال چهارم، ص 14- 1.

ریزو، ل. پ.؛ تویت، پ. ال. د.؛ ایستن، د. ج. و یانگ، ج. (1390)، طرحواره‌های شناختی و باورهای بنیادین در مشکلات روان­شناختی: راهنمای عملی برای متخصصان و درما­نگران، ترجمه رضا مولودی و سیما احمدی، تهران، انتشارات ارجمند.

صدوقی، ز.؛ گیلار ­­وفایی، م.؛ رسول­زاده ­طباطبایی، س. ک. و اصفهانیان، ن. (1387)، تحلیل عاملی نسخة کوتاه پرسش‌نامة طرحوارة یانگ در نمونة غیربالینی ایرانی، مجله روا­­ن­پزشکی­ و روان­شناسی ­بالینی ­ایرانی، سال دوم، ص 219-214.

عزیزپور، ی.؛ همتی، ف. ا. و سایه­میری، ک. (1392)، بررسی میزان شیوع کمردرد در طی زندگی در ایران: مطالعة مرور سیستماتیک و متاآنالیز، مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی کردستان، سال 18، ص 112- 102.

مولودی، ر.؛ دژکام، م.؛ موتابی، ف. و امیدوار، ن. (1389)، مقایسة طرحواره­های ناسازگار اولیه در افراد چاق مبتلا به اختلال پرخوری و فاقد اختلال پرخوری، مجله علوم ­رفتاری، سال 14، شماره 2، ص 114- 109.

یانگ، ج. (1391)، شناخت­درمانی اختلالات شخصیت رویکرد طرحواره­محور، ترجمة علی صاحبی و حسن­ حمیدپور، تهران، انتشارات ارجمند.

Anderson, K. Rieger. E. and Caterson, I. (2006), A Compersion of Maladaptive Schemata in Treatment-Seeking: Obese Adults and Normal Weight Control Subjects. Journal of Psychosomatic Research, 60, 245-252.

Buick, D. L. (1997), Illness Representations and Breast Cancer: Coping with Radiation and Chemotherapy in. K. J. Petric & J. A. Weinman (Eds). Perceptions of  Health and Illness. Harwood Academic Publishers.

Carter, J. D. Mclntosh, V. V. Jordan, J. Porter, R. J. Frampton, C. M. and Joyce, P. R. (2013), Psychotherapy for Depression: A Randomized  Clinical trail Comparing Schema Therapy and Cognitive Behavior Therapy. Journal of Affective Disorders, 151, 500.

Cassel, E. J. (1982), The Nature of Suffering and the Goals of Medicine. New England, Journal of Medicine, 306, (11), 639-645.

Damino, S. R. Reece, J. Reid, S. Atkins. L. and Patton, G. (2015),Maladaptive Schemas in Adolescent Females with Anorexia Nervosa and Implications for Treatment. Journal of Eating Behaviors, 16, 64-71.

Eberhart, N. K. Randy, P. Auerbac, H. and Bigda_Peyton, J. ( 2011),  Maladaptive Schemas and Depression: Tests of Stress Generation and Diathesis Stress Models. Journal of Social and Clinical Psychology, 30, (1), 75-104.

Jeffry, M. (2009), Integration of the Avoidance Cycle with the Schema Enmeshment Model of Pain: Relationship with Quality of Life and Disability in Chronic, Nonmalignant Pain. Ph.D. Dissertation, University of Louisville.

Johnson, S. A. (2008), Cognitive Features, Self Management and Disability Level Associated with Chronic Back Pain. Ph. D. Dissertation, University of Fordham.

Lampe, A. Doering, S. Rumpold, G. Solder, E. Krismer, M. Rumbmair, K. Schubert, C. H. and Sollner, W. (2003), Chronic Pain Syndromes and their Relation to Childhood Abuse and Stressful Life Events. Journal of Psychosomatic Research, 54, 361-367.

Lazarus, R. S., and Folkman, S. (1984), Stress, Appraisal and Coping. New York: Springer.

McMahon, S. B., Koltzenburg, M., Tracey, I., and Turk, D. (2013),Wall and Melzacks Textbook of  Pain. United States of America: Elsever.

Philip, A. C. Perry, M. N. (1997), Illness Self-schemas in Depressed and Non depressed Rheumatoid Arthritis Patients. Journl of Behavioral Medicine, 20, (3), 273-290.

Pincus, T. Williams, A. (1999), Models and Measurements of Depression in Chronic Pain. Journal of Psychosomatic Research, 47, (3), 211-219.

Poon, C. Y. M. (2007), Influence of Sad Mood and Old age Schema on Older Adult’s Physical Symptoms Processing. M. A. Thesis. University of Southern California.

Poppe, C. Crombez, G. Devulder, J. Hanoulle, I. Vogelaers.D. and etal. (2011), Personality Traits in Chronic Pain Patients are Associated with Low Acceptance and Catastrophizing about Pain. ActaClinicaBelgica, 66, (3), 209-15.

Ryckeghem, D. M. L. Vane­Damme, S. D. Schryver, M. and Crombez, G. (2013), Implicit Associations between Pain and Self- Schema in Patients with Chronic Pain. Pain, 154, (12), 2700-2706.

Saariaho, T. Sarriaho, A. Karila, I. and Joukamaa, M. (2012), Early Maladaptive Schema Factors, Pain Intensity, Depressivness and Pain Disability: An Analysis of Biopsychosocial Models of Pain. Disability and Rehabilitation, 34, (14), 1192-1201.

Sarriaho, T. H, Saariaho, A. S., Karila, I. A. and Joukamaa, M. I. (2011),Early Maladaptive Schemas in finish Adult Chronic Pain Patients and a Control Sample. Scandinavian Journal of Psychology, 52, (2), 146-153.

Sarriaho, T. H. J. Sarriaho, A. S. J.Karila, I. A. and Joukamaa, M. I. (2010), Early Maladaptive Schemas in Finnish Adult Chronic Male and Female Pain Patients. Schandinavian Journal of Pain, 1, 196-202.

Shah, R. and Waller, G. (2000),Parental Style and Vulnerability to Depression: The Role of Core Beliefs. Journal of Nervous and Mental Disease, 188, (1), 19-25.

Simmons, J. Cooper, M. J. Drinkwater, J. and Stewart, A. (2006), Cognitive Schemata in Depressed Adolescent Girls and their Mothers. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 34, 219- 232.

Stewart, W. F. Ricci, J. A. Chee, E. and etal. (2003), Lost Productive Time and Cost Due to Common Pain Condition in the U .S Workforce. JAMA, 290, (18), 2443-2454.

Turk, D. C. (2002), A Cognitive Behavioral Perspective on Treatment of Chronic Pain Patients, in. D. C. Turk. & R. J. Gatchel (Eds). PsychoLogical Approaches to Pain Management: A Practitioners Handbook, New York: Guilford Press.

Waller, G. Meyer, C. Hanian, V. (2001), Psychometric Properties of the Long &Short Version of the Young Schema Questionnaire, Cognitive Therapy and Research, 25, (2), 137-147.

Young, J. E. (1990), Cognitive Therapy for Personality Disorders. Sarasota FL: Professional Resource Press.

Young, J. E. (1999), Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema- Focused Approach. Sarasota FL: Professional Resource Press.

Young, J. E., Klosko, J. S. and Weishaar, M. E. (2003), Schema Therapy: A Practitioner,s Guide. New York: Guilford.