Therapeutic Alliance in Tele-Counseling: The Experiences of Patients with Obsessive-Compulsive Disorder and Counselors

استفاده از مداخلات مبتنی بر فناوری، ازجمله تلفن، ویدئوکنفرانس، برنامه‌های رایانه‌ای تعاملی، پیام‌های متنی، ایمیل و برنامه‌های کامپیوتری خودآموز که درمجموع به‌عنوان برنامه‌های «سلامت از راه دور[1]» شناخته می‌شود، به‌طور فزاینده‌ای به‌عنوان فعالیتی متداول درزمینۀ مداخلات سلامت روانی تبدیل شده است (لوپز و همکاران[2]، 2019). مطالعات نشان داده‌اند که مداخلات از راه دور در تشخیص و درمان مفید است و نتایج آن درزمینۀ رفتارهای ارتباطی مثل برقراری اتحاد درمانی اغلب با جلسات حضوری[3] ‌مقایسه‌شدنی است (آندرز و همکاران[4]، 2018). خدمات سلامت از راه دور قبل از همه‌گیری بیماری کووید‌ـ‌19[5] در حال رشد بود؛ به‌طوری‌که تخمین زده شده است که در پنج سال قبل از همه‌گیری کووید-19، بین 5 تا 21درصد از خدمات بهداشت روانی، با روش‌های از راه دور ارائه شده‌اند (چوی و همکاران[6]، 2019؛ پیرس و همکاران[7]، 2020)؛ اما با شیوع همه‌گیری و اجبار به قرنطینۀ خانگی و فاصله‌گذاری اجتماعی، مداخلات از راه دور رشد بیشتری داشته است. با شروع همه‌گیری در اکثر مناطق دنیا، خدمات حضوری سلامت روانی نیز همانند بسیاری از مشاغل دیگر به حداقل رسید و یا به‌طور کامل لغو شد و روان‌درمانگران مجبور به تغییر مسیر ارائۀ خدمات از حضوری به مجازی شدند (گلس و بیکلر[8]، 2021).

 خدمات سلامت از راه دور به‌دلایل مختلفی می‌تواند گزینۀ مؤثری برای مراجعان و درمانگران باشد. دسترسی انعطاف‌پذیر، ناشناس‌ماندن (ابوجاوده و همکاران[9]، 2015؛ مازیات و تاریر[10]، 2014)، مقرون‌به‌صرفه‌بودن به‌دلیل حذف هزینۀ رفت‌وآمد (هدمن و همکاران[11]، 2012؛ مازیات و تاریر، 2014)، ارائۀ خدمات در مناطق روستایی که ممکن است دسترسی به مشاور نداشته باشند و ارائۀ خدمات به افرادی که در محیط سنّتی اتاق درمان احساس راحتی نداشته باشند (لنگری‌زاده و همکاران[12]، 2017؛ اسپرینگر و همکاران[13]، 2020) ازجمله مزایای خدمات سلامت روان از راه دور است. پژوهش‌ها نشان می‌دهد که برخی از مراجعان زمانی که با مسائل حساسی روبه‌رو هستند، به‌دنبال خدمات روان‌شناختی تلفنی می‌روند (گلس و بیکلر، 2021).

 به‌طور سنّتی، ایمنی هیجانی و روان‌شناختی که لازمۀ رابطۀ درمانی است، در یک اتاق و در یک فضای خصوصی و امن ازطریق تعامل بین مراجع و درمانگر شکل می‌گیرد. در طول همه‌گیری، اتاق مشاوره به دو صفحۀ کامپیوتر یا موبایل بین درمانگر و مراجعی تبدیل شدند که به‌دلیل شیوه‌نامه‌های بهداشتی مجبور به فاصله‌گذاری اجتماعی شدند (گلر[14]، 2021). با وجود مزایای خدمات سلامت روان از راه دور، ایجاد و حفظ اتحاد درمانی می‌تواند چالشی برای درمانگرانی محسوب شود که تجربۀ مشاوره و درمان از راه دور را نداشتند. از طرفی، براساس نتایج پژوهش‌های پیشین، ثابت‌ترین پیش‌بینی‌کنندۀ تغییر درمانی، رابطه و اتحاد درمانی است (نورکراست و لامبر[15]، 2011 و 2019). اتحاد درمانی، رابطۀ کاری بین متخصص سلامت روان و مراجع است و شامل اهداف مشترکی برای درمان، گرمی، اصالت، نگرانی واقعی و پیوند مشارکتی می‌شود (هورواث و همکاران[16]، 2011). مطالعات نشان داده‌اند اتحاد درمانی قوی می‌تواند بر پیامدهای درمان، ازجمله کاهش علائم، بهبود مصرف دارو، پیروی درمانی و رضایت مراجع تأثیر مثبت داشته باشد (توتاراو همکاران^[17]، 2018؛ فری و همکاران، 2021)؛ اما در اتاق درمان مجازی، تجربۀ حضورِ درمانی^[18] که به‌عنوان پیش‌شرط اتحاد درمانی در نظر گرفته می‌شود (گلر، 2021) به‌صورت متفاوتی ظاهر می‌شود.

 حضورِ درمانی را می‌توان به‌عنوان یک عامل فرانظری یا یک عامل مشترک در نظر گرفت؛ زیرا در رویکردهای روان‌درمانی مختلف ارزشمند است و به رسمیت شناخته می‌شود (گلر، 2017؛ گلر و همکاران^[19]، 2012). روانکاوانی مانند فروید^[20] و ریک^[21] به حفظ یکنواخت توجه معلق و گوش‌دادن به بیماران با «گوش سوم» و حفظ حالتی گشوده و پذیرا اشاره کردند (اپستین^[22]، 2007؛ فروید، 1930؛ ریک، 1948) و رویکردهای جدیدتر مثل رویکردهای مبتنی بر ذهن آگاهی تمرین‌هایی را برای پرورش حضورِ درمانی پیشنهاد می‌کنند که به‌نوبۀ خود می‌تواند روابط درمانی را تقویت کند (گلر و گرینبرگ^[23]، 2012؛ گرمر^[24]، 2012؛ سگال و همکاران^[25]، 2002).

در بسیاری از کتب فنون مشاوره و روان‌درمانی بر تکنیک‌هایی چون توجه به زبان بدن و یا برقراری و حفظ تماس چشمی به‌عنوان عامل مهم در بیان حس حضور درمانگر و ایجاد و حفظ اتحاد درمانی تأکید شده است. حال سؤال این است که در محیط مشاورۀ مجازی که نشانه‌های غیرکلامی، دیداری و شنیداری حذف می‌شوند و عملاً حس حضور به‌معنای سنّتی آن وجود ندارد، اتحاد درمانی چگونه برقرار و حفظ می‌شود؟ پژوهش‌های سال‌های اخیر نشان داده‌اند که درمان از راه دور در کار با مراجعانی که دارای اختلالات مختلف‌اند، مؤثر است (وارکر و همکاران^[26]، 2019) و مراجعان می‌توانند از درمان آنلاین با برقراری یک اتحاد درمانی بهره ببرند (کوک و دویل^[27]، 2002؛ رینولدز و همکاران^[28]، 2006؛ پتگرو^[29]، 2015). برخی پژوهش‌ها نشان داده‌اند که اتحاد درمانی در مداخله از راه دور برابر با اتحاد درمانی در تماس چهره‌به‌چهره در برخی موارد بوده است (اندرسون و همکاران^[30]، 2012؛ فریمن و همکاران^[31]، 2013؛ کروپولوس و همکاران^[32]، 2008) و حتی در برخی موارد برتر است (اندرسون و همکاران، 2012؛ چونگ و مورنو^[33]، 2012؛ پرشل و همکاران^[34]، 2011). این نتایج نشان می‌دهد که یک اتحاد درمانی پایدار را می‌توان در سلامت از راه دور ایجاد کرد.

برخلاف یافته‌هایی که از اثربخشی مداخلات از راه دور پشتیبانی می‌کند، مشاوران اغلب به‌دلیل نگرانی از تأثیر منفی استفاده از فناوری بر اتحاد درمانی، دربارۀ مداخله از راه دور تردید دارند (ریچارد و همکاران^[35]، 2018). این دیدگاه‌های منفی می‌تواند بر رویکرد درمانگر به مداخله از راه دور تأثیر بگذارد و ظرفیت ایجاد یک اتحاد درمانی مثبت مجازی را مهار کند (ریس و استون^[36]، 2005). این تعصب می‌تواند براساس منابع محدود (ادبیات، آموزش و تجربه) پیرامون این رویکرد و ترس از این باشد که درمانگران نتوانند در یک محیط آنلاین با مراجعان هماهنگ شوند (هافرمالز و ریمر^[37]، 2016). پژوهش‌های جدیدتر نیز همچنان بر درک‌نشدن نشانه‌های کلامی، ناتوانی در استفاده از زبان بدن توسط مشاور، ناتوانی در برقراری تماس چشمی به‌عنوان موانعی در مسیر مداخله از راه دور تأکید کرده‌اند (آکیل و همکاران^[38]، 2017؛ کوآن و همکاران^[39]، ۲۰۱۹؛ رپ و مک گین^[40]، 2019).

 با وجود اینکه نگرانی درزمینۀ ایجاد و حفظ اتحاد درمانی در مداخله از راه دور همچنان عامل مهم بازدارندۀ درمانگران از استفاده از این خدمات است، پژوهش‌ها در زمینۀ تجاربی که می‌تواند به توسعۀ رابطه و اتحاد درمانی در فضای مجازی کمک کند، کمتر انجام شده است (برگر^[41]، 2017) و پژوهش حاضر تلاشی برای پاسخ‌گویی به این شکاف پژوهشی است. این مقاله به مطالعۀ دیدگاه مستقیم مراجعان مبتلا به اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی و درمانگران درزمینۀ دریافت خدمات از راه دور می‌پردازد و درخلال پاسخ به سؤالِ «تجارب افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی درزمینۀ استفاده از مداخله از راه دور چگونه بوده است؟» به واکاوی تجارب مرتبط با برقراری و حفظ اتحاد درمانی در مشاوره از راه دور می‌پردازد.

 روش

روش انجام این پژوهش، کیفی و از نوع تحلیل مضمون[42] بود. در تحلیل مضمون، به شناخت، تحلیل و گزارش الگوهای موجود در داده‌های کیفی پرداخته می‌شود. این روش، فرایندی برای تحلیل داده‌های متنی است و داده‌های پراکنده و متنوع را به داده‌هایی غنی و تفصیلی تبدیل می‌کند (براون و کلارک[43]، 2006). روش اصلی جمع‌آوری داده‌ها مصاحبه‌های نیمه‌ساختاریافته بود و راهنمای مصاحبه با استفاده از متون و همچنین، نظر متخصصان طراحی شد. ملاک ورود به پژوهش، ابتلا به اختلال وسواس عملی‌ـ‌فکری براساس نظر روان‌پزشک، سن بالاتر از 18 سال و همچنین دریافت مشاورۀ مجازی به‌صورت صوتی در طول همه‌گیری کووید-19 بود. نمونه‌گیری تا رسیدن به نقطۀ اشباع یعنی زمانی که داده‌های جدیدی در مصاحبه به دست نیامد، ادامه یافت. براین‌اساس، 12 فرد مبتلا به اختلال وسواس جبری که مشاوره از راه دور به‌صورت صوتی دریافت کرده بودند، در پژوهش شرکت کردند (جدول 1). مصاحبه‌ها پس از توضیح هدف پژوهش و کسب رضایت آگاهانه ضبط و سپس کلمه‌به‌کلمه پیاده‌سازی شد. ملاحظات اخلاقی پژوهش شامل محرمانه‌ماندن اطلاعات شرکت‌کنندگان، آزادی انتخاب زمان مصاحبه و اجازۀ خروج از پژوهش به اطلاع شرکت‌کنندگان رسانده شد. همچنین، گفتنی است پژوهشگر در مشاوره و درمان هیچ‌کدام از شرکت‌کنندگان مشارکت نداشته است. این پژوهش دارای کد اخلاق از کمیتۀ اخلاق پژوهش دانشگاه است. روش تحلیل داده‌ها روش شش‌مرحله‌ای براون و کلارک (2006) بود و با استفاده از این روش ما به سه مضمون اصلی شامل شکل‌گیری اتحاد درمانی، موانع شکل‌گیری اتحاد درمانی و عوامل ارتقادهندۀ اتحاد درمانی دست یافتیم که در ادامه توضیح داده می‌شود.

جدول ۱. مشخصات مراجعان

یافته‌ها

یافته‌ها نشان داد که هیچ‌کدام از شرکت‌کنندگان به «اتحاد درمانی» اشارۀ مستقیم نکردند؛ اما جملاتی مطرح کردند که می‌توان براساس آنها اهمیت اتحاد درمانی را از دیدگاه مراجعان و مشاوران واکاوی کرد. نتایج تحلیل مضمون، بیانگر سه مضمون اصلی به ‌این ‌شرح بود: شکل‌گیری اتحاد درمانی، موانع شکل‌گیری اتحاد درمانی، ارتقادهنده‌های اتحاد درمانی.

مضمون اول: شکل‌گیری اتحاد درمانی

 اکثر شرکت‌کنندگان جملاتی را مطرح می‌کردند که بیانگر شکل‌گیری اتحاد درمانی در جلسۀ مشاوره از راه دور بود. برای مثال، مراجع شمارۀ 10 بیان کرد: «من برای مشاوره، جاهای مختلف رفته بودم. حتی به‌صورت حضوری و پیش بهترین مشاور‌ها در تهرانم رفتم؛ ولی فقط یک جلسه رفتم و نتونستم ارتباط بگیرم و برای من جواب نداد؛ ولی الان با مشاور فعلیم تا الان خیلی خوب پیش رفتم و خیلی خوب تونستم همه‌چیزم را بگویم و خودم را خیلی برای مشاور باز کنم. من خیلی به درمان مقاومم و حتی قبل از این حدود یک سال با یک مشاور دیگه کار می‌کردم؛ ولی نمی‌تونستم به حرف‌هاشون گوش کنم و مقاوم بود و میزان همکاریم در جلسات کم بود». همچنین مراجع شمارۀ 12 بیان کرد: «مشاورم، شنوندۀ بسیار خوبی بودند و ایشون اوایل، خیلی خوب به حرف‌های من گوش می‌کردند... من در جلسۀ سومم، دیگه چیزهایی را به مشاورم گفتم که فقط خودم می‌دونستم. یعنی دیگه خودِ خودم بود». درمانگر شمارۀ 5 گفت: «مشاورۀ غیرحضوری باتوجه‌به شرایط و محدودیت‌های کرونا، از مشاورۀ حضوری چیزی کم نداشت و به پای مشاوره حضوری می‌رسید. به‌نظرم جلسات رسمی در شکل‌گیری اعتماد درمانی مؤثر است». مراجع شمارۀ 6 مطرح کرد: «من دو سال بود دارو می‌خوردم؛ ولی وقتی داروها قطع شد، دوباره برگشتم و چند بار مشاوره رفته بودم و جلسۀ اول می‌گفتند که تو حالت خوب نیست و باید مدت‌ها بیایی مشاوره و من نااُمید می‌شدم و دیگه نمی‌رفتم؛ ولی این خانم مشاور در جلسۀ اول گفتند که تو با 4 جلسه خوب می‌شی و همین‌طورم شد و من از اون به بعد بهشون اطمینان پیدا کردم و هرموقع احساس نیاز کنم، باهاشون جلسۀ مشاوره می‌گیرم».

مضمون دوم: موانع شکل‌گیری اتحاد درمانی

برخی از شرکت‌کنندگان به نکاتی اشاره کردند که می‌توانست سدی در مسیر برقراری یا حفظ اتحاد درمانی از راه دور باشد. مسئلۀ رازداری مشاور و محرمانه‌بودن مشاوره از مهم‌ترین نگرانی‌های مراجعان بود. مثلاً مراجع شمارۀ 6 عنوان کرد: «بالاخره یه حس استرسی بود پیشم که حالا مثلاً شاید یکی صدا رو بشنوه؛ چون الان تو خونه‌ایم اکثراً، حالا یا فامیل یا کسی (از طرف مشاور) بشنوه». نداشتنِ فضای محرمانه در منزل یکی دیگر از موانع برقراری اتحاد درمانی به شمار می‌رفت که به نظر می‌رسد از عهدۀ مشاور خارج است؛ اما به‌هرحال بر ایجاد و حفظ رابطه اثر می‌گذارد. مثلاً درمانگر شمارۀ 5 عنوان کرد: «من یک مکان ثابت را برای مشاوره‌های غیرحضوری‌ام در نظر دارم و در جلسۀ اول برای مراجعم هم توضیح می‌دهم که در فضایی قرار گیرد که امن باشد و راحت بتواند صحبت کند. حتی اگر مراجع تماس می‌گرفت و مثلاً در ماشین بود، حتماً جلسه را به وقت دیگری موکول می‌کردم و می‌گفتم که انگار فضای شما مناسب نیست».

مشکلات فنی، مانع بعدی در برقراری اتحاد درمانی در مشاوره از راه دور بود. برای مثال، قطع‌شدن اینترنت یا تماس تلفنی در حین مشاوره که شیوع آن کم نیست، می‌توانست مراجع را از تمرکز بر لحظۀ حال باز دارد. مراجع شمارۀ 6 مطرح کرد: «در مشاورۀ غیرحضوری یک‌دفعه ارتباط قطع می‌شه، من چند بار برام پیش اومد که وسط مکالمه‌مون قطع شد و حالا تا بخوایم دوباره تماس برقرار کنیم، رشتۀ کلام از دستمون می‌رفت». یا مراجع شمارۀ 5 بیان کرد: «مشاوره‌ام در ابتدا اینترنتی بود؛ ولی چون مرتب نت قطع می‌شد و صدا درست ردّوبدل نمی‌شد، خیلی اذیت‌کننده بود و چند کلمه مشاورم می‌گفتند و من متوجه نمی‌شدم. به‌خاطر همین، به‌صورت تلفنی ادامۀ مشاوره‌ام را طی کردم».

 یکی دیگر از موانع مطرح‌شده، مشکلات پرداخت هزینه و تماس با پذیرش برای اطلاع‌دادن پرداخت و دریافت نوبت بود. اگرچه به نظر می‌رسد این مسئله به مشاور مرتبط نباشد و بر رابطۀ درمانی اثر نگذارد، برخی شرکت‌کنندگان انتظار داشتند که مشاور آنها بتواند مسیر ساده‌تری را برای پرداخت و دریافت نوبت فراهم کند و به‌دلیل ناآشنایی با فرایندهای سازمانی ممکن بود این مسئله بر حفظ اتحاد درمانی به‌طور غیرمستقیم تأثیر داشته باشد. برای نمونه، مراجع شمارۀ 9 مطرح کرد: «مثلاً پول رو پرداخت می‌کردم. به من می‌گفتند: زنگ بزن بگو پول رو پرداخت کردی. منم خیلی آدم تنبل و کارعقب‌اندازم. دلم می‌خواد یه جایی باشه همین الان عکسشو براش واتس‌اَپ کنم بره که دیگه یادم نره. حالا یه روز زنگ بزنم، حالا یه وقت امروز تعطیله، من بذارم برای فردا...».

یکی دیگر از چالش‌های بسیار مهم موضوع تکالیف توصیه‌شده و یا درک مفاهیمی بود که درمانگر در جلسۀ مشاوره غیرحضوری مطرح‌ کرده بود بود. برای مثال، مراجع شمارۀ 3 گفت: «اوایل، جلسات درمانی هفته‌ای یک بار بود و بعد هفته‌ای 2 بار؛ ولی بعداً دیگه ادامه ندادم. یکی از راهکارهایی که بهم گفتن، این بود که آدمکی تو ذهنته که می‌گه این کار رو انجام بده و مثلاً می‌گه یک بار که بشوری، دیگه پاکه؛ ولی من در این مورد نتونستم موفق باشم و نشورم». او به‌دلیل درک‌نکردن استعارۀ «آدمک ذهن» و شکست در انجام تکالیف، جلسات درمان را رها کرده بود.

موانع مطرح‌شده در این بخش می‌توانست به رفتارهایی چون پیروی‌نکردن یا پیگیری‌نکردن درمان منجر شود.

مضمون سوم: عوامل ارتقادهندۀ اتحاد درمانی

با وجود موانع مطرح‌شده، به نظر می‌رسد شرکت‌کنندگان در این پژوهش و همچنین درمانگران دیدگاه مثبتی به مشاوره از راه دور داشتند. اکثر شرکت‌کنندگان، در این پژوهش پیش از شروع همه‌گیری کووید‌ـ‌19 تجربۀ مشاورۀ حضوری با درمانگری دیگر را داشتند و تقریباً تمام آنها نگران تغییر جلسات از حضوری به تلفنی بودند. مثلاً مراجع شمارۀ 1دغدغۀ خود را این‌گونه مطرح کرد: «وقتی به مرکز مراجعه کردم، تقاضای جلسۀ حضوری داشتم و نسبت به مشاورۀ تلفنی خیلی گارد داشتم؛ ولی به‌خاطر شرایط کرونا مجبور شدم که تلفنی مشاوره داشته باشم»؛ اما نکتۀ جالب‌توجه این است که رعایت برخی موارد یا برخی شرایط نه‌تنها توانسته بود این دغدغه را برطرف کند، بلکه باعث ایجاد دیدگاه مثبت به برقراری ارتباط مناسب با درمانگر و سودبردن از جلسات مشاوره در هر دو طرف شده بود. مراجع شمارۀ 1 ادامه داد: «وقتی جلسات تلفنی را شروع کردم، دیدم که خیلی خوبه و راضی بودم».

انعطاف‌پذیری مشاور درزمینۀ ادارۀ جلسۀ مشاوره ازجملۀ مهم‌ترین نکات ارتقادهندۀ اتحاد درمانی بود. همان‌گونه که مطرح شد، یکی از موانع برقراری رابطۀ درمانی، نبودِ فضای محرمانه در منزل بود. مشاورانی که توانایی مدیریت چنین شرایطی را داشتند، توانسته بودند اتحاد درمانی مؤثرتری را برقرار کنند. مثلاً درمانگر شمارۀ 3 مطرح کرد: «یک نکته‌ای که خیلی اصرار دارم وقتی پیامک هماهنگی برای مراجع می‌دهم، این است که برای ساعت و روز جلسه بسیار منعطفم و زمان‌هایی به من زنگ می‌زنند که شرایطشون اوکی باشد. همسرشان نباشد، بچه‌ها مشغول باشند و خیلی اطمینان می‌دهم که هر وقتی از شبانه‌روز که بخواهند، من هستم و ساعتی را اعلام کنید برای مشاوره که خیلی راحت بتوانید حرف بزنید و چند مورد بود که من با مراجع یک ربع حرف زدیم و زنگ در منزل مراجع را زد یا شوهرش یه‌دفعه‌ای اومده خونه، من بهش اطمینان می‌دهم که جلسه را برات نگه می‌دارم و قطع می‌کنم و مجدداً وقتی مراجع آزاد شد، تماس می‌گیریم و جلسه را ادامه می‌دهیم». همچنین، درمانگر شمارۀ 7 در ادارۀ جلسه بسیار انعطاف‌پذیر بود. او گفت: «من حتی چندین بار اتفاق افتاده که وقتی مراجعم که بچۀ شیرخوار دارد و بچه بیقراری می‌کند، یک توقف می‌دهم؛ حدود نیم ساعت تا مراجع به بچه شیر دهد و بعد مجدداً تماس بگیرد و جلسه را ادامه دهیم و کاملاً به مراجع اطمنیان می‌دهم که من هستم و مجدداً تماسم می‌گریم و جلسه را ادامه می‌دهیم». مراجع شمارۀ 12 درهمین‌زمینه اشاره کرد: «مشاورم فوق‌العاده انعطاف‌پذیرند و هوای من را دارند. چون من یک کشور دیگر هستم و ساعت ما با ایران یک مقداری متفاوت هست و من اینجا تنها هستم، ایشون زمان‌هایی را که من امکان مشاوره دارم، یعنی همسرم هستند که از بچه‌ها مراقبت کنند، با من هماهنگ می‌شوند و یا حتی شده که یک ساعت قبل از جلسه باتوجه‌به اینکه شرایط فیزیکی مناسب برای مشاوره را نداشتم، جلسه را کنسل کردم؛ ولی مشاورم خیلی مشتاقانه به من اطمینان می‌دهند که در اسرع وقتی که برای من امکان داشته باشد، جلسۀ مشاوره را برایم هماهنگ می‌کنند».

 شایستگی‌های مشاور، در فضای مجازی از دیگر عوامل ارتقادهندۀ اتحاد درمانی بوده است. به نظر می‌رسد مشاور به صبوری و شفقت بیشتری در فضای مجازی نیاز دارد. ازآنجاکه سرنخ‌های غیرکلامی در مشاوره از راه دور وجود ندارد، مراجعان از روش‌های دیگر متوجه شایستگی‌های مشاور می‌شوند. برای مثال، تکرار چندگانۀ مفاهیم با صبوری و بدون قضاوت و با شیوه‌های متنوع تا زمانی که مراجع متوجه آن شود، ازجملۀ مواردی است که شرکت‌کنندگان و درمانگران مطرح کرده بودند. مثلاً برخی درمانگران کاربرگ‌های موردنیاز و یا استعاره‌هایی را که ممکن بود درک آنها برای مراجعان دشوار باشد، ازطریق واتس‌اَپ یا ایمیل برای شرکت‌کنندگان ارسال می‌کردند و تا زمانی که اطمینان پیدا می‌کردند که مراجع مفاهیم را درک کرده، از او پشتیبانی می‌کردند یا ممکن بود از شیوه‌های تصویری در بعضی جلسات بنا به نیاز مراجع استفاده کنند و تماس تلفنی را به تماس تصویری تغییر دهند. مشاور شمارۀ 5 دراین‌زمینه مثال زد: «برای مفاهیم و تمثیل‌ها، اهل تصویرکشیدن و نقاشی هستم و به مراجع نشان می‌دهم (در مشاورۀ تصویری) و یا در یک مشاورۀ تلفنی هم‌زمان به مراجع می‌گیم که مثلاً یک جدول را با هم می‌کشیم و این کار رو انجام بدید. مثلاً درستون اینه که اول این را بنویسید و... یعنی در دو فضای مجزا هرکدام جداول را می‌کشیم [و بعد از رویِ آن می‌خواندند]. من ابتدا فکر می‌کردم که مراجع نتواند ارتباط بگیرد؛ ولی برای خودم خیلی جالب بود که می‌دیدم در جلسات بعدی، مراجع به‌خوبی متوجه شده و تکالیف رو انجام داده». مراجع شمارۀ 9 درمورد صبوری مشاورش چنین بیان کرد: «مشاورۀ غیرحضوری خیلی برام عالی بود؛ چون برادرم یک‌دفعه‌ای دچار سرطان شده بودند و مشاورم در ایام تعطیلات نوروز هر روز برام جلسه می‌گذاشتند و من ساعت‌ها با مشاورم صحبت می‌کردم و این برام خیلی مؤثر بود. من دچار بحران شده بودم و اگر مشاوره غیرحضوری نبود، من در تعطیلات، دسترسی به مراکز مشاوره نداشتم».

از دیگر شایستگی‌هایی مراجعان مطرح کردند، تن صدا و آرامش مشاور بود که به نظر می‌رسد در غیاب توجه به زبان بدن، این موارد برای مراجعان اهمیت زیادی دارد. مشاور شمارۀ 3 مطرح کرد: «من برای اینکه در جلسات غیرحضوری مراجع جلساتش را مشتاقانه شرکت کند، خیلی روی تن صدام متمرکز می‌شوم. گاهی من سرحال هستم، ولی وقتی مراجع شروع به صحبت می‌کنه و تن صداش ناراحت هست، سریع منم مثلش می‌شم و حواسم هست و کلاً با تن صدام با مراجع همراه می‌شوم و تن صدام رو هم‌راستای مراجع می‌کنم. اگر مراجع با شتاب و عجله حرف می‌زند، منم سعی می‌کنم که همراه شوم و این حس همدردشدن را توانستم منتقل کنم. جایی که مراجع بغض داره و احساس می‌کنم گریه می‌کند، در جلسۀ حضوری بهش دستمال کاغذی می‌دهم؛ ولی در غیرحضوری حتماً سکوت می‌کنم. بازخورددادن و مرتب خلاصه‌کردن در مشاورۀ تلفنی خیلی مهم هست و مرتب می‌پرسم: چطوری؟ خوشت اومد یا نیومد؟ تجربه‌ات چی بود؟ و کوتاه‌کوتاه حرف می‌زنم. من درست فهمیدم تو اذیت شدی؟ گاهی درست متوجه نشدم و برداشتم درست نبوده». مراجع شمارۀ 2 مطرح کرد: «مشاورم آرامش خاصی دارند و سلامت روانی دارند و این خیلی مهمه که چیزی که داره می‌گه در وجود خودش باشه. یه موقعی هست که ما آموزش به کسی می‌دهیم؛ ولی یه موقعیت‌هایی هست که چیزی که می‌گیم از وجودمون بیرون میاد. مشاورم این‌طوری هستند. آرامش خیلی زیادی دارند، خیلی حرفه‌ای عمل می‌کنند و نحوۀ ارتباط‌گرفتن با مراجع را خیلی بلدند و حتی جلسه را خیلی خوب مدیریت می‌کنند و وسواس من با تمرینات و تذکرات ریزی که دارند، حل شد».

 همچنین، به نظر می‌رسد بازخورد و خلاصه‌سازی مرسوم در جلسه نیز در مشاوره از راه دور اثربخشی بیشتری داشته باشد و از دیدگاه درمانگران در جلسات غیرحضوری مراجعان بیشتر به جمع‌‌بندی و خلاصه‌سازی مطالب نیاز دارند. مشاور شمارۀ 4 عنوان کرد: «باید حواسمون باشد که این جلسه غیرحضوری است و خیلی باید کنجکاوی کنیم و مرتب حال مراجع را بپرسیم؛ الان چطوری؟ چه حسی داری؟ و مرتب بازخورد بگیریم و خلاصه کنیم و در مشاورۀ صوتی، من بیشتر از جلسات حضوری حرف می‌زنم و کوتاه حرف می‌زنم و مرتب بازخورد می‌گیرم تا حواسم به مراجع باشه». مراجع شمارۀ 12 مطرح کرد: «در جلسات، من خیلی حرف می‌زنم و از همه‌جا می‌گم. مشاورم من رو متوجه اون قسمت‌های اصلی صحبت‌هام می‌کنه و از من درمورد احساسم می‌پرسه و یک سری تمریناتی می‌گوید که با اضطراب وسواس روبه‌رو بشم و این برام خیلی جالبه. مشاورم من رو خیلی درک می‌کنه و دقیقاً می‌زنه تو هدف». شایان ذکر است نحوۀ بازخورد مشاور در مقابل انجام‌ندادن تکالیف مراجع یکی دیگر از شایستگی‌های مشاور در ارتقا و حفظ اتحاد روانی در فضای غیرحضوری است. به نقل از مراجع شمارۀ 12: «مشاورم خیلی باحوصله بودند. وقتی تمریناتم را انجام نمی‌دادم، برای جلسۀ بعد به‌شکل دیگه‌ای تنظیم می‌کردند و از تغییرات خیلی کم شروع می‌‌کردند و چون نتیجه‌اش را می‌دیدم، ادامه می‌دادم».

یکی دیگر از شایستگی‌های کلی مهم که در هر نوع مشاوره‌ای بسیار اهمیت دارد، مهارت گوش‌دادن فعال است که مجدداً در بافت مشاورۀ غیرحضوری اهمیت آن بیشتر است. درواقع، اساس مشاوره از راه دور، گفت‌وگو و استفاده از مهارت گوش‌دادن فعال است. مشاورانی که در این مهارت قوی هستند، می‌توانند اتحاد درمانی قوی‌تری ایجاد کنند. برای مثال، مشاور شمارۀ 7 مطرح کرد: «در مشاورۀ غیرحضوری خیلی تمرکزم روی مکالمات مراجع هست. خیلی فعالانه گوش می‌کنم و حواسم هست کجاها باید تأیید کنم و کجاها باید مکث کنم و حواسم هست که مرتب خلاصه و بازخورد بدم و از حس‌وحال مراجع آگاه باشم» و یا مراجع شمارۀ 10 این‌گونه گفت که: «وقتی که در جلسۀ مشاورۀ غیرحضوری صحبت می‌کنم، مشاور خیلی خوب گوش می‌کند و از احساس من می‌پرسه و یک جاهایی تأیید می‌کنه و جاهایی همدردی می‌کنه و یه جاهای بهم می‌گه که از کجاها این‌ها نشئت گرفته و همین که به حرف‌های من گوش می‌کنه و می‌فهمه و یک جاهایی من رو همراهی می‌کنه، احساس خوشایندی بهم دست می‌ده».

بحث

این پژوهش به‌دنبال پاسخ به این سؤال بود که تجارب افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی و درمانگران درزمینۀ دریافت خدمات از راه دور چگونه بوده است و درخلال آن به واکاوی تجارب مربوط به برقراری و حفظ اتحاد درمانی در مشاوره از راه دور پرداخته است. از تحلیل مصاحبه‌ها با 12 مراجع مبتلا به وسواس فکری‌ـ‌عملی و 7 درمانگر وسواس با تجربۀ مشاوره از راه دور، سه مضمون اصلی شامل «شکل‌گیری اتحاد درمانی»، «موانع اتحاد درمانی» و «عوامل ارتقادهندۀ اتحاد درمانی» به دست آمد.

مضمون اول به این نکته اشاره دارد که مراجعان مبتلا به اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی توانسته بودند اتحاد درمانی را با مشاور خود در فضای غیرحضوری تجربه کنند. ازآنجاکه تقریباً تمام شرکت‌کنندگان در این پژوهش تجربۀ مشاورۀ حضوری با مشاور دیگر را در طول دوران زندگی داشتند، می‌توانستند برقراری ارتباط با مشاور در فضای حضوری و غیرحضوری را مقایسه کنند. اگرچه هیچ‌کدام از شرکت‌کنندگان با اصطلاحِ اتحاد درمانی، این موضوع را مطرح نکردند، جملات آنها حاکی از این بود که به‌اندازۀ فضای حضوری، در جلسات غیرحضوری نیز اتحاد درمانی را تجربه کرده بودند. پژوهشگران این پژوهش تصور می‌کردند افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی به‌دلیل اینکه دچارِ شک، تردید و اطمینان‌طلبی هستند و مشاورۀ غیرحضوری هم این عوامل را تشدید می‌کند، اتحاد درمانی در فضای غیرحضوری دچار اختلال می‌شود؛ ولی برخلاف این تصور، جملاتی که شرکت‌کنندگان در مصاحبۀ خود استفاده کردند، بیانگر این نکته بوده است که برقراری اتحاد درمانی در جلسات غیرحضوری نیز مانند جلسات حضوری اتفاق می‌افتد. البته در این مسیر موانعی وجود دارد و برخی از درمانگران مهارت مقابله با چنین مواردی را در جلسات درمانیِ خود به کار برده‌اند. این یافته‌ها با نتایج پژوهشگرانی چون مورا و همکاران[44] (2008)، لوجی و همکاران[45] (2009) و گاس و آنتونی[46] (2009) در تعارض است. این پژوهشگران عواملی مانند دسترسی‌نداشتن به رفتارهای غیرکلامی مراجعان، نبودِ دستورالعمل‌های قانونی و مسائل اخلاقی را به‌عنوان مانع در فضای مجازی مطرح کردند؛ اما برخلاف باور این پژوهشگران، پژوهش‌های جدیدتر نشان داده‌اند که با پیشرفت فناوری و شایع‌شدن استفاده از فضای مجازی، همچنین ساده‌ترشدن برقراری ارتباط در انواعی از پلتفرم‌های مجازی، برقراری اتحاد درمانی نیز با این پیشرفت‌ها هم‌سو شده است (کایزر و همکاران[47]، 2021؛ گلس و بیکلر، 2021؛ گلر، 2021؛ هرو و همکاران، 2021؛ لوپز و همکاران، 2019؛ ریچاردز و همکاران، 2018؛ برگر، 2017؛ فریمن و همکاران، 2013؛ آندرسون و همکاران، 2012). این پژوهشگران نشان داده‌اند که ایجاد و حفظ اتحاد درمانی در فضای حضوری و غیرحضوری می‌تواند به‌اندازۀ هم اتفاق بیفتد؛ بنابراین، یافته‌های پژوهش حاضر با یافته‌های پژوهش‌های بین‌المللی در سال‌های اخیر هم‌سو بوده است.

مضمون دوم به نکاتی اشاره می‌کند که مانع برقراری و حفظ اتحاد درمانی هستند. ازجملۀ این موانع می‌توان به نگرانی دربارۀ راز‌داری و محرمانه‌بودن از طرف مشاور، نبود فضای محرمانه در منزل، مشکلات فنی و پرداخت هزینه به‌صورت غیرحضوری و اطلاع‌دادن به پذیرش، مشکل در انجام تکالیف توصیه‌شده و درک‌نشدن مفاهیم مطرح‌شده توسط درمانگر اشاره کرد. موضوع محرمانه‌بودنِ جلسات و رازداری ازجمله مسائل بسیار مهم در حیطۀ مشاوره است. از طرفی، مراجعانی که به اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی مبتلا هستند، ممکن است در طی جلسه دربارۀ این موضوع اشتغالات ذهنی داشته باشند که آیا فردی دیگر صدای آنها را می‌شنود یا نه و این ممکن است به محدودشدن مراجع در بیان مسائل و یا بروز احساسات او منجر شود. همچنین، به نظر می‌رسد به‌دلیل نبودِ ارتباط رودررو و فضایی که به‌راحتی در آن بتوان ابهامات را بر طرف کرد، مراجعان در فضای مجازی ممکن است تکالیف، هدف یا نحوۀ انجام و گزارش آنها را متوجه نشوند و از طرفی، فرصتی برای بیان ابهام و حل آن در جلسۀ غیرحضوری نیابند؛ درحالی‌که در جلسات حضوری مراجع می‌تواند ابهامات خود را بیان کند و در همان جلسه درمانگر به‌شیوه‌های عملی نحوۀ اجرای تکلیف را به او نشان دهد. این یافته‌ها با پژوهش‌های رپ و مک گین (2019)، کوآن و همکارن (2019)، آکیل و همکاران (2017)، زرن[48](2017) و ویت و همکاران[49] (2016) هم‌سو است که چالش‌های فناوری یا وقفه در ارتباط، کنترل محیط‌های غیرحضوری و حریم خصوصی را به‌عنوان مانع برقراری اتحاد درمانی در نظر می‌گیرند.

مضمون سوم به عوامل ارتقادهندۀ اتحاد درمانی می‌پردازد و نشان می‌دهد که مواردی چون انعطاف‌پذیری مشاور درزمینۀ ادارۀ جلسۀ مشاوره، شفقت، تکرار چندگانۀ مفاهیم با صبوری و بدون قضاوت، تهیۀ کاربرگ‌های موردنیاز برای درک بهتر استعاره‌ها، تبدیل تماس صوتی به تصویری درصورت نیاز، رسم جداول همراه با توضیحات کامل با مراجع، تمرکز بر تُن صدا، آرامش مشاور، خلاصه‌سازی و بازخورد، باعث تقویت اتحاد درمانی در فضای غیرحضوری می‌شود.

نگاهی به کتب و مقالات درزمینۀ مهارت‌ها و فنون مشاوره نشان می‌دهد درمانگران می‌توانند از شیوه‌های گوناگون برای تقویت اتحاد درمانی در جلسات مشاورۀ حضوری استفاده کنند. در سال‌های اخیر با رواج مداخلات از راه دور، دستورالعمل‌هایی برای ارتقای اتحاد درمانی در فضای غیرحضوری نیز مطرح شده است. یافته‌های این پژوهش با دستورالعمل‌های مطرح‌شده در پژوهش‌های پیشین هم‌سو بود. به نظر می‌رسد درمانگرانی که به موانع برقراری اتحاد درمانی توجه کافی داشتند و در مسیر درمان فعالانه تلاش کردند که با شیوه‌های گوناگون بر این موانع فائق آیند، موفقیت بیشتری در برقراری ارتباط با مراجعان داشتند. بیان جملات مثبت و رضایت‌بخش از سوی مراجعان دربارۀ درمانگران خود، انعکاسی از این موضوع بوده است؛ درحالی‌که اگر درمانگری توان شناسایی و توجه به موانع برقراری رابطه در فضای مجازی را نداشته باشد، با نارضایتی مراجعان مواجه خواهد بود. برای مثال، گلس (2021) در پژوهش خود بیان کرد که برای ایجاد حس قوی از اتحاد درمانی در محیط‌های غیرحضوری، از اعتباربخشیدن به صداها و تجربیات مراجعان استفاده کنید و موانع موجود در اتحاد درمانی غیرحضوری را برطرف کنید. همچنین، پژوهشگرانی چون گلر (2021)، گلر (2017)، اوگدن و گلدشتاین[50] (2019)، کول و تشاچر[51] (2016)، ایمل و همکاران[52] (2014) و رامیسر و تشاچر[53] (2014) بیان می‌کنند که مشاوران برای برقراری اتحاد درمانی در فضای مجازی با مراجعان خود هماهنگ باشند. منظور، بیان نشانه‌های حضوری کلامی و غیرکلامی است تا مراجعان احساس کنند که شما در جلسۀ حضورِ درمانی دارید و با انعکاس عبارات، لحن وسرعت صدا و با ریتم تنفس مراجعان، با آنها هماهنگ شوید. این حضور مشترک می‌تواند هم‌گامی بین‌فردی را برانگیزد و احساس امنیت و ارتباط را افزایش دهد. گلر (2021) نیز معتقد است که موانع مطرح‌شده در برقراری اتحاد درمانی را می‌توان با تدابیری حل کرد. برای مثال، او توصیه می‌کند که مکانی را در محل زندگی خود ایجاد کنید که بتوانید به‌طور مداوم مراجعان را به‌صورت غیرحضوری ببنید. از حریم خصوصی خود اطمینان حاصل کنید و به مراجعان یادآوری کنید و در اتاقی که از اعضای خانواده مجزّا است، با هدفون در حالتی ایدئال باشید. توصیه‌های گلر (2021) با یافته‌های پژوهش حاضر در مضمون سوم هم‌سو است و به‌ نظر می‌رسد مشاورانی که با خلّاقیت خود نه به‌دلیل آشنایی با این توصیه‌ها، روش‌های گوناگونی را برای ایجاد احساس آرامش در مراجعان ایجاد کرده بودند، موفقیت بیشتری در برقراری اتحاد درمانی داشتند و مراجعان این دسته از درمانگران تمایل بیشتری به تکمیل جلسات و انجام تکالیف داشتند.

این پژوهش با وجود دربرگرفتن نتایج جدید، محدودیت‌هایی نیز داشته است که تعمیم یافته‌ها را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد. برای مثال، کلیۀ شرکت‌کنندگان این پژوهش خانم بودند و به‌صورت صوتی مشاوره گرفته‌اند و ممکن است پژوهش مشابه با سایر گروه‌ها نتایج متفاوتی داشته باشد؛ بنابراین، پیشنهاد می‌شود که پژوهش‌های آتی به نمونه‌هایی دیگر با ترکیب جنسیتی متناسب و با دربرگرفتن سایر روش‌های مشاوره‌ای غیرحضوری بپردازد. باتوجه‌به این نتایج پیشنهاد می‌شود مشاوران ضمن اهمیت‌دادن به اتحاد درمانی در مشاوره از راه دور با بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی مضامین مهم اتحاد درمانی مانند رازداری و محرمانه‌بودن، وجود فضای شخصی و محرمانه، انعطاف‌پذیری در زمان جلسات، توجه به فهم مطالب و تکالیف از سوی مراجع، و صبوری و شفقت و تکرار چندگانۀ مفاهیم بدون قضاوت، توجه به تن صدا، بازخورد و خلاصه‌سازی و گوش‌دادن فعال از طرف مشاور را به‌طور ویژه در فضای مجازی در نظر داشته باشند.

[1] Tele-mental health

[2] Lopez et al.

[3] Face to face

[4] Andrews et al.

[5] COVID-19

[6] Choi et al.

[7] Pierce et al.

[8] Glass & Bickler

[9] Aboujaoude et al.

[10] Musiat & Tarrier

[11] Hedman et al.

[12] Langarizadeh et al.

[13] Springer et al.

[14] Geller

[15] Norcross & Lambert

[16] Horvath et al

[17]Totura et al

[18] therapeutic presence

[19] Geller et al

[20] Freud

[21] Reik

[22] Epstein

[23] Geller & Greenberg

[24] Germer

[25] Segal et al

[26] Varker et al

[27] Cook & Doyle

[28] Reynolds et al

[29] Pettegrew

[30] Andersso et al

[31] Freeman et al

[32] Kiropoulos et al

[33] Chong & Moreno.

[34] Preschl et al.

[35] Richards et al

[36] Rees & Stone

[37] Hafermalz, E., & Riemer

[38] Akyıl et al

[39] Cowan et al.

[40] Wrape and McGinn

[41] Berger

[42] Thematic analysis

[43] Braun & Clarke

[44] Mora et al

[45] Lovejoy et al

[46] Goss & Anthony

[47] Kaizer et al

[48] Zeren

[49] Witt at al

[50] Ogden & Goldstein

[51] Koole & Tschacher

[52] Imel et al

[53] Amseyer & Tschacher

استفاده از مداخلات مبتنی بر فناوری، ازجمله تلفن، ویدئوکنفرانس، برنامه‌های رایانه‌ای تعاملی، پیام‌های متنی، ایمیل و برنامه‌های کامپیوتری خودآموز که درمجموع به‌عنوان برنامه‌های «سلامت از راه دور[1]» شناخته می‌شود، به‌طور فزاینده‌ای به‌عنوان فعالیتی متداول درزمینۀ مداخلات سلامت روانی تبدیل شده است (لوپز و همکاران[2]، 2019). مطالعات نشان داده‌اند که مداخلات از راه دور در تشخیص و درمان مفید است و نتایج آن درزمینۀ رفتارهای ارتباطی مثل برقراری اتحاد درمانی اغلب با جلسات حضوری[3] ‌مقایسه‌شدنی است (آندرز و همکاران[4]، 2018). خدمات سلامت از راه دور قبل از همه‌گیری بیماری کووید‌ـ‌19[5] در حال رشد بود؛ به‌طوری‌که تخمین زده شده است که در پنج سال قبل از همه‌گیری کووید-19، بین 5 تا 21درصد از خدمات بهداشت روانی، با روش‌های از راه دور ارائه شده‌اند (چوی و همکاران[6]، 2019؛ پیرس و همکاران[7]، 2020)؛ اما با شیوع همه‌گیری و اجبار به قرنطینۀ خانگی و فاصله‌گذاری اجتماعی، مداخلات از راه دور رشد بیشتری داشته است. با شروع همه‌گیری در اکثر مناطق دنیا، خدمات حضوری سلامت روانی نیز همانند بسیاری از مشاغل دیگر به حداقل رسید و یا به‌طور کامل لغو شد و روان‌درمانگران مجبور به تغییر مسیر ارائۀ خدمات از حضوری به مجازی شدند (گلس و بیکلر[8]، 2021).

 خدمات سلامت از راه دور به‌دلایل مختلفی می‌تواند گزینۀ مؤثری برای مراجعان و درمانگران باشد. دسترسی انعطاف‌پذیر، ناشناس‌ماندن (ابوجاوده و همکاران[9]، 2015؛ مازیات و تاریر[10]، 2014)، مقرون‌به‌صرفه‌بودن به‌دلیل حذف هزینۀ رفت‌وآمد (هدمن و همکاران[11]، 2012؛ مازیات و تاریر، 2014)، ارائۀ خدمات در مناطق روستایی که ممکن است دسترسی به مشاور نداشته باشند و ارائۀ خدمات به افرادی که در محیط سنّتی اتاق درمان احساس راحتی نداشته باشند (لنگری‌زاده و همکاران[12]، 2017؛ اسپرینگر و همکاران[13]، 2020) ازجمله مزایای خدمات سلامت روان از راه دور است. پژوهش‌ها نشان می‌دهد که برخی از مراجعان زمانی که با مسائل حساسی روبه‌رو هستند، به‌دنبال خدمات روان‌شناختی تلفنی می‌روند (گلس و بیکلر، 2021).

 به‌طور سنّتی، ایمنی هیجانی و روان‌شناختی که لازمۀ رابطۀ درمانی است، در یک اتاق و در یک فضای خصوصی و امن ازطریق تعامل بین مراجع و درمانگر شکل می‌گیرد. در طول همه‌گیری، اتاق مشاوره به دو صفحۀ کامپیوتر یا موبایل بین درمانگر و مراجعی تبدیل شدند که به‌دلیل شیوه‌نامه‌های بهداشتی مجبور به فاصله‌گذاری اجتماعی شدند (گلر[14]، 2021). با وجود مزایای خدمات سلامت روان از راه دور، ایجاد و حفظ اتحاد درمانی می‌تواند چالشی برای درمانگرانی محسوب شود که تجربۀ مشاوره و درمان از راه دور را نداشتند. از طرفی، براساس نتایج پژوهش‌های پیشین، ثابت‌ترین پیش‌بینی‌کنندۀ تغییر درمانی، رابطه و اتحاد درمانی است (نورکراست و لامبر[15]، 2011 و 2019). اتحاد درمانی، رابطۀ کاری بین متخصص سلامت روان و مراجع است و شامل اهداف مشترکی برای درمان، گرمی، اصالت، نگرانی واقعی و پیوند مشارکتی می‌شود (هورواث و همکاران[16]، 2011). مطالعات نشان داده‌اند اتحاد درمانی قوی می‌تواند بر پیامدهای درمان، ازجمله کاهش علائم، بهبود مصرف دارو، پیروی درمانی و رضایت مراجع تأثیر مثبت داشته باشد (توتاراو همکاران^[17]، 2018؛ فری و همکاران، 2021)؛ اما در اتاق درمان مجازی، تجربۀ حضورِ درمانی^[18] که به‌عنوان پیش‌شرط اتحاد درمانی در نظر گرفته می‌شود (گلر، 2021) به‌صورت متفاوتی ظاهر می‌شود.

 حضورِ درمانی را می‌توان به‌عنوان یک عامل فرانظری یا یک عامل مشترک در نظر گرفت؛ زیرا در رویکردهای روان‌درمانی مختلف ارزشمند است و به رسمیت شناخته می‌شود (گلر، 2017؛ گلر و همکاران^[19]، 2012). روانکاوانی مانند فروید^[20] و ریک^[21] به حفظ یکنواخت توجه معلق و گوش‌دادن به بیماران با «گوش سوم» و حفظ حالتی گشوده و پذیرا اشاره کردند (اپستین^[22]، 2007؛ فروید، 1930؛ ریک، 1948) و رویکردهای جدیدتر مثل رویکردهای مبتنی بر ذهن آگاهی تمرین‌هایی را برای پرورش حضورِ درمانی پیشنهاد می‌کنند که به‌نوبۀ خود می‌تواند روابط درمانی را تقویت کند (گلر و گرینبرگ^[23]، 2012؛ گرمر^[24]، 2012؛ سگال و همکاران^[25]، 2002).

در بسیاری از کتب فنون مشاوره و روان‌درمانی بر تکنیک‌هایی چون توجه به زبان بدن و یا برقراری و حفظ تماس چشمی به‌عنوان عامل مهم در بیان حس حضور درمانگر و ایجاد و حفظ اتحاد درمانی تأکید شده است. حال سؤال این است که در محیط مشاورۀ مجازی که نشانه‌های غیرکلامی، دیداری و شنیداری حذف می‌شوند و عملاً حس حضور به‌معنای سنّتی آن وجود ندارد، اتحاد درمانی چگونه برقرار و حفظ می‌شود؟ پژوهش‌های سال‌های اخیر نشان داده‌اند که درمان از راه دور در کار با مراجعانی که دارای اختلالات مختلف‌اند، مؤثر است (وارکر و همکاران^[26]، 2019) و مراجعان می‌توانند از درمان آنلاین با برقراری یک اتحاد درمانی بهره ببرند (کوک و دویل^[27]، 2002؛ رینولدز و همکاران^[28]، 2006؛ پتگرو^[29]، 2015). برخی پژوهش‌ها نشان داده‌اند که اتحاد درمانی در مداخله از راه دور برابر با اتحاد درمانی در تماس چهره‌به‌چهره در برخی موارد بوده است (اندرسون و همکاران^[30]، 2012؛ فریمن و همکاران^[31]، 2013؛ کروپولوس و همکاران^[32]، 2008) و حتی در برخی موارد برتر است (اندرسون و همکاران، 2012؛ چونگ و مورنو^[33]، 2012؛ پرشل و همکاران^[34]، 2011). این نتایج نشان می‌دهد که یک اتحاد درمانی پایدار را می‌توان در سلامت از راه دور ایجاد کرد.

برخلاف یافته‌هایی که از اثربخشی مداخلات از راه دور پشتیبانی می‌کند، مشاوران اغلب به‌دلیل نگرانی از تأثیر منفی استفاده از فناوری بر اتحاد درمانی، دربارۀ مداخله از راه دور تردید دارند (ریچارد و همکاران^[35]، 2018). این دیدگاه‌های منفی می‌تواند بر رویکرد درمانگر به مداخله از راه دور تأثیر بگذارد و ظرفیت ایجاد یک اتحاد درمانی مثبت مجازی را مهار کند (ریس و استون^[36]، 2005). این تعصب می‌تواند براساس منابع محدود (ادبیات، آموزش و تجربه) پیرامون این رویکرد و ترس از این باشد که درمانگران نتوانند در یک محیط آنلاین با مراجعان هماهنگ شوند (هافرمالز و ریمر^[37]، 2016). پژوهش‌های جدیدتر نیز همچنان بر درک‌نشدن نشانه‌های کلامی، ناتوانی در استفاده از زبان بدن توسط مشاور، ناتوانی در برقراری تماس چشمی به‌عنوان موانعی در مسیر مداخله از راه دور تأکید کرده‌اند (آکیل و همکاران^[38]، 2017؛ کوآن و همکاران^[39]، ۲۰۱۹؛ رپ و مک گین^[40]، 2019).

 با وجود اینکه نگرانی درزمینۀ ایجاد و حفظ اتحاد درمانی در مداخله از راه دور همچنان عامل مهم بازدارندۀ درمانگران از استفاده از این خدمات است، پژوهش‌ها در زمینۀ تجاربی که می‌تواند به توسعۀ رابطه و اتحاد درمانی در فضای مجازی کمک کند، کمتر انجام شده است (برگر^[41]، 2017) و پژوهش حاضر تلاشی برای پاسخ‌گویی به این شکاف پژوهشی است. این مقاله به مطالعۀ دیدگاه مستقیم مراجعان مبتلا به اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی و درمانگران درزمینۀ دریافت خدمات از راه دور می‌پردازد و درخلال پاسخ به سؤالِ «تجارب افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی درزمینۀ استفاده از مداخله از راه دور چگونه بوده است؟» به واکاوی تجارب مرتبط با برقراری و حفظ اتحاد درمانی در مشاوره از راه دور می‌پردازد.

 روش

روش انجام این پژوهش، کیفی و از نوع تحلیل مضمون[42] بود. در تحلیل مضمون، به شناخت، تحلیل و گزارش الگوهای موجود در داده‌های کیفی پرداخته می‌شود. این روش، فرایندی برای تحلیل داده‌های متنی است و داده‌های پراکنده و متنوع را به داده‌هایی غنی و تفصیلی تبدیل می‌کند (براون و کلارک[43]، 2006). روش اصلی جمع‌آوری داده‌ها مصاحبه‌های نیمه‌ساختاریافته بود و راهنمای مصاحبه با استفاده از متون و همچنین، نظر متخصصان طراحی شد. ملاک ورود به پژوهش، ابتلا به اختلال وسواس عملی‌ـ‌فکری براساس نظر روان‌پزشک، سن بالاتر از 18 سال و همچنین دریافت مشاورۀ مجازی به‌صورت صوتی در طول همه‌گیری کووید-19 بود. نمونه‌گیری تا رسیدن به نقطۀ اشباع یعنی زمانی که داده‌های جدیدی در مصاحبه به دست نیامد، ادامه یافت. براین‌اساس، 12 فرد مبتلا به اختلال وسواس جبری که مشاوره از راه دور به‌صورت صوتی دریافت کرده بودند، در پژوهش شرکت کردند (جدول 1). مصاحبه‌ها پس از توضیح هدف پژوهش و کسب رضایت آگاهانه ضبط و سپس کلمه‌به‌کلمه پیاده‌سازی شد. ملاحظات اخلاقی پژوهش شامل محرمانه‌ماندن اطلاعات شرکت‌کنندگان، آزادی انتخاب زمان مصاحبه و اجازۀ خروج از پژوهش به اطلاع شرکت‌کنندگان رسانده شد. همچنین، گفتنی است پژوهشگر در مشاوره و درمان هیچ‌کدام از شرکت‌کنندگان مشارکت نداشته است. این پژوهش دارای کد اخلاق از کمیتۀ اخلاق پژوهش دانشگاه است. روش تحلیل داده‌ها روش شش‌مرحله‌ای براون و کلارک (2006) بود و با استفاده از این روش ما به سه مضمون اصلی شامل شکل‌گیری اتحاد درمانی، موانع شکل‌گیری اتحاد درمانی و عوامل ارتقادهندۀ اتحاد درمانی دست یافتیم که در ادامه توضیح داده می‌شود.

جدول ۱. مشخصات مراجعان

یافته‌ها

یافته‌ها نشان داد که هیچ‌کدام از شرکت‌کنندگان به «اتحاد درمانی» اشارۀ مستقیم نکردند؛ اما جملاتی مطرح کردند که می‌توان براساس آنها اهمیت اتحاد درمانی را از دیدگاه مراجعان و مشاوران واکاوی کرد. نتایج تحلیل مضمون، بیانگر سه مضمون اصلی به ‌این ‌شرح بود: شکل‌گیری اتحاد درمانی، موانع شکل‌گیری اتحاد درمانی، ارتقادهنده‌های اتحاد درمانی.

مضمون اول: شکل‌گیری اتحاد درمانی

 اکثر شرکت‌کنندگان جملاتی را مطرح می‌کردند که بیانگر شکل‌گیری اتحاد درمانی در جلسۀ مشاوره از راه دور بود. برای مثال، مراجع شمارۀ 10 بیان کرد: «من برای مشاوره، جاهای مختلف رفته بودم. حتی به‌صورت حضوری و پیش بهترین مشاور‌ها در تهرانم رفتم؛ ولی فقط یک جلسه رفتم و نتونستم ارتباط بگیرم و برای من جواب نداد؛ ولی الان با مشاور فعلیم تا الان خیلی خوب پیش رفتم و خیلی خوب تونستم همه‌چیزم را بگویم و خودم را خیلی برای مشاور باز کنم. من خیلی به درمان مقاومم و حتی قبل از این حدود یک سال با یک مشاور دیگه کار می‌کردم؛ ولی نمی‌تونستم به حرف‌هاشون گوش کنم و مقاوم بود و میزان همکاریم در جلسات کم بود». همچنین مراجع شمارۀ 12 بیان کرد: «مشاورم، شنوندۀ بسیار خوبی بودند و ایشون اوایل، خیلی خوب به حرف‌های من گوش می‌کردند... من در جلسۀ سومم، دیگه چیزهایی را به مشاورم گفتم که فقط خودم می‌دونستم. یعنی دیگه خودِ خودم بود». درمانگر شمارۀ 5 گفت: «مشاورۀ غیرحضوری باتوجه‌به شرایط و محدودیت‌های کرونا، از مشاورۀ حضوری چیزی کم نداشت و به پای مشاوره حضوری می‌رسید. به‌نظرم جلسات رسمی در شکل‌گیری اعتماد درمانی مؤثر است». مراجع شمارۀ 6 مطرح کرد: «من دو سال بود دارو می‌خوردم؛ ولی وقتی داروها قطع شد، دوباره برگشتم و چند بار مشاوره رفته بودم و جلسۀ اول می‌گفتند که تو حالت خوب نیست و باید مدت‌ها بیایی مشاوره و من نااُمید می‌شدم و دیگه نمی‌رفتم؛ ولی این خانم مشاور در جلسۀ اول گفتند که تو با 4 جلسه خوب می‌شی و همین‌طورم شد و من از اون به بعد بهشون اطمینان پیدا کردم و هرموقع احساس نیاز کنم، باهاشون جلسۀ مشاوره می‌گیرم».

مضمون دوم: موانع شکل‌گیری اتحاد درمانی

برخی از شرکت‌کنندگان به نکاتی اشاره کردند که می‌توانست سدی در مسیر برقراری یا حفظ اتحاد درمانی از راه دور باشد. مسئلۀ رازداری مشاور و محرمانه‌بودن مشاوره از مهم‌ترین نگرانی‌های مراجعان بود. مثلاً مراجع شمارۀ 6 عنوان کرد: «بالاخره یه حس استرسی بود پیشم که حالا مثلاً شاید یکی صدا رو بشنوه؛ چون الان تو خونه‌ایم اکثراً، حالا یا فامیل یا کسی (از طرف مشاور) بشنوه». نداشتنِ فضای محرمانه در منزل یکی دیگر از موانع برقراری اتحاد درمانی به شمار می‌رفت که به نظر می‌رسد از عهدۀ مشاور خارج است؛ اما به‌هرحال بر ایجاد و حفظ رابطه اثر می‌گذارد. مثلاً درمانگر شمارۀ 5 عنوان کرد: «من یک مکان ثابت را برای مشاوره‌های غیرحضوری‌ام در نظر دارم و در جلسۀ اول برای مراجعم هم توضیح می‌دهم که در فضایی قرار گیرد که امن باشد و راحت بتواند صحبت کند. حتی اگر مراجع تماس می‌گرفت و مثلاً در ماشین بود، حتماً جلسه را به وقت دیگری موکول می‌کردم و می‌گفتم که انگار فضای شما مناسب نیست».

مشکلات فنی، مانع بعدی در برقراری اتحاد درمانی در مشاوره از راه دور بود. برای مثال، قطع‌شدن اینترنت یا تماس تلفنی در حین مشاوره که شیوع آن کم نیست، می‌توانست مراجع را از تمرکز بر لحظۀ حال باز دارد. مراجع شمارۀ 6 مطرح کرد: «در مشاورۀ غیرحضوری یک‌دفعه ارتباط قطع می‌شه، من چند بار برام پیش اومد که وسط مکالمه‌مون قطع شد و حالا تا بخوایم دوباره تماس برقرار کنیم، رشتۀ کلام از دستمون می‌رفت». یا مراجع شمارۀ 5 بیان کرد: «مشاوره‌ام در ابتدا اینترنتی بود؛ ولی چون مرتب نت قطع می‌شد و صدا درست ردّوبدل نمی‌شد، خیلی اذیت‌کننده بود و چند کلمه مشاورم می‌گفتند و من متوجه نمی‌شدم. به‌خاطر همین، به‌صورت تلفنی ادامۀ مشاوره‌ام را طی کردم».

 یکی دیگر از موانع مطرح‌شده، مشکلات پرداخت هزینه و تماس با پذیرش برای اطلاع‌دادن پرداخت و دریافت نوبت بود. اگرچه به نظر می‌رسد این مسئله به مشاور مرتبط نباشد و بر رابطۀ درمانی اثر نگذارد، برخی شرکت‌کنندگان انتظار داشتند که مشاور آنها بتواند مسیر ساده‌تری را برای پرداخت و دریافت نوبت فراهم کند و به‌دلیل ناآشنایی با فرایندهای سازمانی ممکن بود این مسئله بر حفظ اتحاد درمانی به‌طور غیرمستقیم تأثیر داشته باشد. برای نمونه، مراجع شمارۀ 9 مطرح کرد: «مثلاً پول رو پرداخت می‌کردم. به من می‌گفتند: زنگ بزن بگو پول رو پرداخت کردی. منم خیلی آدم تنبل و کارعقب‌اندازم. دلم می‌خواد یه جایی باشه همین الان عکسشو براش واتس‌اَپ کنم بره که دیگه یادم نره. حالا یه روز زنگ بزنم، حالا یه وقت امروز تعطیله، من بذارم برای فردا...».

یکی دیگر از چالش‌های بسیار مهم موضوع تکالیف توصیه‌شده و یا درک مفاهیمی بود که درمانگر در جلسۀ مشاوره غیرحضوری مطرح‌ کرده بود بود. برای مثال، مراجع شمارۀ 3 گفت: «اوایل، جلسات درمانی هفته‌ای یک بار بود و بعد هفته‌ای 2 بار؛ ولی بعداً دیگه ادامه ندادم. یکی از راهکارهایی که بهم گفتن، این بود که آدمکی تو ذهنته که می‌گه این کار رو انجام بده و مثلاً می‌گه یک بار که بشوری، دیگه پاکه؛ ولی من در این مورد نتونستم موفق باشم و نشورم». او به‌دلیل درک‌نکردن استعارۀ «آدمک ذهن» و شکست در انجام تکالیف، جلسات درمان را رها کرده بود.

موانع مطرح‌شده در این بخش می‌توانست به رفتارهایی چون پیروی‌نکردن یا پیگیری‌نکردن درمان منجر شود.

مضمون سوم: عوامل ارتقادهندۀ اتحاد درمانی

با وجود موانع مطرح‌شده، به نظر می‌رسد شرکت‌کنندگان در این پژوهش و همچنین درمانگران دیدگاه مثبتی به مشاوره از راه دور داشتند. اکثر شرکت‌کنندگان، در این پژوهش پیش از شروع همه‌گیری کووید‌ـ‌19 تجربۀ مشاورۀ حضوری با درمانگری دیگر را داشتند و تقریباً تمام آنها نگران تغییر جلسات از حضوری به تلفنی بودند. مثلاً مراجع شمارۀ 1دغدغۀ خود را این‌گونه مطرح کرد: «وقتی به مرکز مراجعه کردم، تقاضای جلسۀ حضوری داشتم و نسبت به مشاورۀ تلفنی خیلی گارد داشتم؛ ولی به‌خاطر شرایط کرونا مجبور شدم که تلفنی مشاوره داشته باشم»؛ اما نکتۀ جالب‌توجه این است که رعایت برخی موارد یا برخی شرایط نه‌تنها توانسته بود این دغدغه را برطرف کند، بلکه باعث ایجاد دیدگاه مثبت به برقراری ارتباط مناسب با درمانگر و سودبردن از جلسات مشاوره در هر دو طرف شده بود. مراجع شمارۀ 1 ادامه داد: «وقتی جلسات تلفنی را شروع کردم، دیدم که خیلی خوبه و راضی بودم».

انعطاف‌پذیری مشاور درزمینۀ ادارۀ جلسۀ مشاوره ازجملۀ مهم‌ترین نکات ارتقادهندۀ اتحاد درمانی بود. همان‌گونه که مطرح شد، یکی از موانع برقراری رابطۀ درمانی، نبودِ فضای محرمانه در منزل بود. مشاورانی که توانایی مدیریت چنین شرایطی را داشتند، توانسته بودند اتحاد درمانی مؤثرتری را برقرار کنند. مثلاً درمانگر شمارۀ 3 مطرح کرد: «یک نکته‌ای که خیلی اصرار دارم وقتی پیامک هماهنگی برای مراجع می‌دهم، این است که برای ساعت و روز جلسه بسیار منعطفم و زمان‌هایی به من زنگ می‌زنند که شرایطشون اوکی باشد. همسرشان نباشد، بچه‌ها مشغول باشند و خیلی اطمینان می‌دهم که هر وقتی از شبانه‌روز که بخواهند، من هستم و ساعتی را اعلام کنید برای مشاوره که خیلی راحت بتوانید حرف بزنید و چند مورد بود که من با مراجع یک ربع حرف زدیم و زنگ در منزل مراجع را زد یا شوهرش یه‌دفعه‌ای اومده خونه، من بهش اطمینان می‌دهم که جلسه را برات نگه می‌دارم و قطع می‌کنم و مجدداً وقتی مراجع آزاد شد، تماس می‌گیریم و جلسه را ادامه می‌دهیم». همچنین، درمانگر شمارۀ 7 در ادارۀ جلسه بسیار انعطاف‌پذیر بود. او گفت: «من حتی چندین بار اتفاق افتاده که وقتی مراجعم که بچۀ شیرخوار دارد و بچه بیقراری می‌کند، یک توقف می‌دهم؛ حدود نیم ساعت تا مراجع به بچه شیر دهد و بعد مجدداً تماس بگیرد و جلسه را ادامه دهیم و کاملاً به مراجع اطمنیان می‌دهم که من هستم و مجدداً تماسم می‌گریم و جلسه را ادامه می‌دهیم». مراجع شمارۀ 12 درهمین‌زمینه اشاره کرد: «مشاورم فوق‌العاده انعطاف‌پذیرند و هوای من را دارند. چون من یک کشور دیگر هستم و ساعت ما با ایران یک مقداری متفاوت هست و من اینجا تنها هستم، ایشون زمان‌هایی را که من امکان مشاوره دارم، یعنی همسرم هستند که از بچه‌ها مراقبت کنند، با من هماهنگ می‌شوند و یا حتی شده که یک ساعت قبل از جلسه باتوجه‌به اینکه شرایط فیزیکی مناسب برای مشاوره را نداشتم، جلسه را کنسل کردم؛ ولی مشاورم خیلی مشتاقانه به من اطمینان می‌دهند که در اسرع وقتی که برای من امکان داشته باشد، جلسۀ مشاوره را برایم هماهنگ می‌کنند».

 شایستگی‌های مشاور، در فضای مجازی از دیگر عوامل ارتقادهندۀ اتحاد درمانی بوده است. به نظر می‌رسد مشاور به صبوری و شفقت بیشتری در فضای مجازی نیاز دارد. ازآنجاکه سرنخ‌های غیرکلامی در مشاوره از راه دور وجود ندارد، مراجعان از روش‌های دیگر متوجه شایستگی‌های مشاور می‌شوند. برای مثال، تکرار چندگانۀ مفاهیم با صبوری و بدون قضاوت و با شیوه‌های متنوع تا زمانی که مراجع متوجه آن شود، ازجملۀ مواردی است که شرکت‌کنندگان و درمانگران مطرح کرده بودند. مثلاً برخی درمانگران کاربرگ‌های موردنیاز و یا استعاره‌هایی را که ممکن بود درک آنها برای مراجعان دشوار باشد، ازطریق واتس‌اَپ یا ایمیل برای شرکت‌کنندگان ارسال می‌کردند و تا زمانی که اطمینان پیدا می‌کردند که مراجع مفاهیم را درک کرده، از او پشتیبانی می‌کردند یا ممکن بود از شیوه‌های تصویری در بعضی جلسات بنا به نیاز مراجع استفاده کنند و تماس تلفنی را به تماس تصویری تغییر دهند. مشاور شمارۀ 5 دراین‌زمینه مثال زد: «برای مفاهیم و تمثیل‌ها، اهل تصویرکشیدن و نقاشی هستم و به مراجع نشان می‌دهم (در مشاورۀ تصویری) و یا در یک مشاورۀ تلفنی هم‌زمان به مراجع می‌گیم که مثلاً یک جدول را با هم می‌کشیم و این کار رو انجام بدید. مثلاً درستون اینه که اول این را بنویسید و... یعنی در دو فضای مجزا هرکدام جداول را می‌کشیم [و بعد از رویِ آن می‌خواندند]. من ابتدا فکر می‌کردم که مراجع نتواند ارتباط بگیرد؛ ولی برای خودم خیلی جالب بود که می‌دیدم در جلسات بعدی، مراجع به‌خوبی متوجه شده و تکالیف رو انجام داده». مراجع شمارۀ 9 درمورد صبوری مشاورش چنین بیان کرد: «مشاورۀ غیرحضوری خیلی برام عالی بود؛ چون برادرم یک‌دفعه‌ای دچار سرطان شده بودند و مشاورم در ایام تعطیلات نوروز هر روز برام جلسه می‌گذاشتند و من ساعت‌ها با مشاورم صحبت می‌کردم و این برام خیلی مؤثر بود. من دچار بحران شده بودم و اگر مشاوره غیرحضوری نبود، من در تعطیلات، دسترسی به مراکز مشاوره نداشتم».

از دیگر شایستگی‌هایی مراجعان مطرح کردند، تن صدا و آرامش مشاور بود که به نظر می‌رسد در غیاب توجه به زبان بدن، این موارد برای مراجعان اهمیت زیادی دارد. مشاور شمارۀ 3 مطرح کرد: «من برای اینکه در جلسات غیرحضوری مراجع جلساتش را مشتاقانه شرکت کند، خیلی روی تن صدام متمرکز می‌شوم. گاهی من سرحال هستم، ولی وقتی مراجع شروع به صحبت می‌کنه و تن صداش ناراحت هست، سریع منم مثلش می‌شم و حواسم هست و کلاً با تن صدام با مراجع همراه می‌شوم و تن صدام رو هم‌راستای مراجع می‌کنم. اگر مراجع با شتاب و عجله حرف می‌زند، منم سعی می‌کنم که همراه شوم و این حس همدردشدن را توانستم منتقل کنم. جایی که مراجع بغض داره و احساس می‌کنم گریه می‌کند، در جلسۀ حضوری بهش دستمال کاغذی می‌دهم؛ ولی در غیرحضوری حتماً سکوت می‌کنم. بازخورددادن و مرتب خلاصه‌کردن در مشاورۀ تلفنی خیلی مهم هست و مرتب می‌پرسم: چطوری؟ خوشت اومد یا نیومد؟ تجربه‌ات چی بود؟ و کوتاه‌کوتاه حرف می‌زنم. من درست فهمیدم تو اذیت شدی؟ گاهی درست متوجه نشدم و برداشتم درست نبوده». مراجع شمارۀ 2 مطرح کرد: «مشاورم آرامش خاصی دارند و سلامت روانی دارند و این خیلی مهمه که چیزی که داره می‌گه در وجود خودش باشه. یه موقعی هست که ما آموزش به کسی می‌دهیم؛ ولی یه موقعیت‌هایی هست که چیزی که می‌گیم از وجودمون بیرون میاد. مشاورم این‌طوری هستند. آرامش خیلی زیادی دارند، خیلی حرفه‌ای عمل می‌کنند و نحوۀ ارتباط‌گرفتن با مراجع را خیلی بلدند و حتی جلسه را خیلی خوب مدیریت می‌کنند و وسواس من با تمرینات و تذکرات ریزی که دارند، حل شد».

 همچنین، به نظر می‌رسد بازخورد و خلاصه‌سازی مرسوم در جلسه نیز در مشاوره از راه دور اثربخشی بیشتری داشته باشد و از دیدگاه درمانگران در جلسات غیرحضوری مراجعان بیشتر به جمع‌‌بندی و خلاصه‌سازی مطالب نیاز دارند. مشاور شمارۀ 4 عنوان کرد: «باید حواسمون باشد که این جلسه غیرحضوری است و خیلی باید کنجکاوی کنیم و مرتب حال مراجع را بپرسیم؛ الان چطوری؟ چه حسی داری؟ و مرتب بازخورد بگیریم و خلاصه کنیم و در مشاورۀ صوتی، من بیشتر از جلسات حضوری حرف می‌زنم و کوتاه حرف می‌زنم و مرتب بازخورد می‌گیرم تا حواسم به مراجع باشه». مراجع شمارۀ 12 مطرح کرد: «در جلسات، من خیلی حرف می‌زنم و از همه‌جا می‌گم. مشاورم من رو متوجه اون قسمت‌های اصلی صحبت‌هام می‌کنه و از من درمورد احساسم می‌پرسه و یک سری تمریناتی می‌گوید که با اضطراب وسواس روبه‌رو بشم و این برام خیلی جالبه. مشاورم من رو خیلی درک می‌کنه و دقیقاً می‌زنه تو هدف». شایان ذکر است نحوۀ بازخورد مشاور در مقابل انجام‌ندادن تکالیف مراجع یکی دیگر از شایستگی‌های مشاور در ارتقا و حفظ اتحاد روانی در فضای غیرحضوری است. به نقل از مراجع شمارۀ 12: «مشاورم خیلی باحوصله بودند. وقتی تمریناتم را انجام نمی‌دادم، برای جلسۀ بعد به‌شکل دیگه‌ای تنظیم می‌کردند و از تغییرات خیلی کم شروع می‌‌کردند و چون نتیجه‌اش را می‌دیدم، ادامه می‌دادم».

یکی دیگر از شایستگی‌های کلی مهم که در هر نوع مشاوره‌ای بسیار اهمیت دارد، مهارت گوش‌دادن فعال است که مجدداً در بافت مشاورۀ غیرحضوری اهمیت آن بیشتر است. درواقع، اساس مشاوره از راه دور، گفت‌وگو و استفاده از مهارت گوش‌دادن فعال است. مشاورانی که در این مهارت قوی هستند، می‌توانند اتحاد درمانی قوی‌تری ایجاد کنند. برای مثال، مشاور شمارۀ 7 مطرح کرد: «در مشاورۀ غیرحضوری خیلی تمرکزم روی مکالمات مراجع هست. خیلی فعالانه گوش می‌کنم و حواسم هست کجاها باید تأیید کنم و کجاها باید مکث کنم و حواسم هست که مرتب خلاصه و بازخورد بدم و از حس‌وحال مراجع آگاه باشم» و یا مراجع شمارۀ 10 این‌گونه گفت که: «وقتی که در جلسۀ مشاورۀ غیرحضوری صحبت می‌کنم، مشاور خیلی خوب گوش می‌کند و از احساس من می‌پرسه و یک جاهایی تأیید می‌کنه و جاهایی همدردی می‌کنه و یه جاهای بهم می‌گه که از کجاها این‌ها نشئت گرفته و همین که به حرف‌های من گوش می‌کنه و می‌فهمه و یک جاهایی من رو همراهی می‌کنه، احساس خوشایندی بهم دست می‌ده».

بحث

این پژوهش به‌دنبال پاسخ به این سؤال بود که تجارب افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی و درمانگران درزمینۀ دریافت خدمات از راه دور چگونه بوده است و درخلال آن به واکاوی تجارب مربوط به برقراری و حفظ اتحاد درمانی در مشاوره از راه دور پرداخته است. از تحلیل مصاحبه‌ها با 12 مراجع مبتلا به وسواس فکری‌ـ‌عملی و 7 درمانگر وسواس با تجربۀ مشاوره از راه دور، سه مضمون اصلی شامل «شکل‌گیری اتحاد درمانی»، «موانع اتحاد درمانی» و «عوامل ارتقادهندۀ اتحاد درمانی» به دست آمد.

مضمون اول به این نکته اشاره دارد که مراجعان مبتلا به اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی توانسته بودند اتحاد درمانی را با مشاور خود در فضای غیرحضوری تجربه کنند. ازآنجاکه تقریباً تمام شرکت‌کنندگان در این پژوهش تجربۀ مشاورۀ حضوری با مشاور دیگر را در طول دوران زندگی داشتند، می‌توانستند برقراری ارتباط با مشاور در فضای حضوری و غیرحضوری را مقایسه کنند. اگرچه هیچ‌کدام از شرکت‌کنندگان با اصطلاحِ اتحاد درمانی، این موضوع را مطرح نکردند، جملات آنها حاکی از این بود که به‌اندازۀ فضای حضوری، در جلسات غیرحضوری نیز اتحاد درمانی را تجربه کرده بودند. پژوهشگران این پژوهش تصور می‌کردند افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی به‌دلیل اینکه دچارِ شک، تردید و اطمینان‌طلبی هستند و مشاورۀ غیرحضوری هم این عوامل را تشدید می‌کند، اتحاد درمانی در فضای غیرحضوری دچار اختلال می‌شود؛ ولی برخلاف این تصور، جملاتی که شرکت‌کنندگان در مصاحبۀ خود استفاده کردند، بیانگر این نکته بوده است که برقراری اتحاد درمانی در جلسات غیرحضوری نیز مانند جلسات حضوری اتفاق می‌افتد. البته در این مسیر موانعی وجود دارد و برخی از درمانگران مهارت مقابله با چنین مواردی را در جلسات درمانیِ خود به کار برده‌اند. این یافته‌ها با نتایج پژوهشگرانی چون مورا و همکاران[44] (2008)، لوجی و همکاران[45] (2009) و گاس و آنتونی[46] (2009) در تعارض است. این پژوهشگران عواملی مانند دسترسی‌نداشتن به رفتارهای غیرکلامی مراجعان، نبودِ دستورالعمل‌های قانونی و مسائل اخلاقی را به‌عنوان مانع در فضای مجازی مطرح کردند؛ اما برخلاف باور این پژوهشگران، پژوهش‌های جدیدتر نشان داده‌اند که با پیشرفت فناوری و شایع‌شدن استفاده از فضای مجازی، همچنین ساده‌ترشدن برقراری ارتباط در انواعی از پلتفرم‌های مجازی، برقراری اتحاد درمانی نیز با این پیشرفت‌ها هم‌سو شده است (کایزر و همکاران[47]، 2021؛ گلس و بیکلر، 2021؛ گلر، 2021؛ هرو و همکاران، 2021؛ لوپز و همکاران، 2019؛ ریچاردز و همکاران، 2018؛ برگر، 2017؛ فریمن و همکاران، 2013؛ آندرسون و همکاران، 2012). این پژوهشگران نشان داده‌اند که ایجاد و حفظ اتحاد درمانی در فضای حضوری و غیرحضوری می‌تواند به‌اندازۀ هم اتفاق بیفتد؛ بنابراین، یافته‌های پژوهش حاضر با یافته‌های پژوهش‌های بین‌المللی در سال‌های اخیر هم‌سو بوده است.

مضمون دوم به نکاتی اشاره می‌کند که مانع برقراری و حفظ اتحاد درمانی هستند. ازجملۀ این موانع می‌توان به نگرانی دربارۀ راز‌داری و محرمانه‌بودن از طرف مشاور، نبود فضای محرمانه در منزل، مشکلات فنی و پرداخت هزینه به‌صورت غیرحضوری و اطلاع‌دادن به پذیرش، مشکل در انجام تکالیف توصیه‌شده و درک‌نشدن مفاهیم مطرح‌شده توسط درمانگر اشاره کرد. موضوع محرمانه‌بودنِ جلسات و رازداری ازجمله مسائل بسیار مهم در حیطۀ مشاوره است. از طرفی، مراجعانی که به اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی مبتلا هستند، ممکن است در طی جلسه دربارۀ این موضوع اشتغالات ذهنی داشته باشند که آیا فردی دیگر صدای آنها را می‌شنود یا نه و این ممکن است به محدودشدن مراجع در بیان مسائل و یا بروز احساسات او منجر شود. همچنین، به نظر می‌رسد به‌دلیل نبودِ ارتباط رودررو و فضایی که به‌راحتی در آن بتوان ابهامات را بر طرف کرد، مراجعان در فضای مجازی ممکن است تکالیف، هدف یا نحوۀ انجام و گزارش آنها را متوجه نشوند و از طرفی، فرصتی برای بیان ابهام و حل آن در جلسۀ غیرحضوری نیابند؛ درحالی‌که در جلسات حضوری مراجع می‌تواند ابهامات خود را بیان کند و در همان جلسه درمانگر به‌شیوه‌های عملی نحوۀ اجرای تکلیف را به او نشان دهد. این یافته‌ها با پژوهش‌های رپ و مک گین (2019)، کوآن و همکارن (2019)، آکیل و همکاران (2017)، زرن[48](2017) و ویت و همکاران[49] (2016) هم‌سو است که چالش‌های فناوری یا وقفه در ارتباط، کنترل محیط‌های غیرحضوری و حریم خصوصی را به‌عنوان مانع برقراری اتحاد درمانی در نظر می‌گیرند.

مضمون سوم به عوامل ارتقادهندۀ اتحاد درمانی می‌پردازد و نشان می‌دهد که مواردی چون انعطاف‌پذیری مشاور درزمینۀ ادارۀ جلسۀ مشاوره، شفقت، تکرار چندگانۀ مفاهیم با صبوری و بدون قضاوت، تهیۀ کاربرگ‌های موردنیاز برای درک بهتر استعاره‌ها، تبدیل تماس صوتی به تصویری درصورت نیاز، رسم جداول همراه با توضیحات کامل با مراجع، تمرکز بر تُن صدا، آرامش مشاور، خلاصه‌سازی و بازخورد، باعث تقویت اتحاد درمانی در فضای غیرحضوری می‌شود.

نگاهی به کتب و مقالات درزمینۀ مهارت‌ها و فنون مشاوره نشان می‌دهد درمانگران می‌توانند از شیوه‌های گوناگون برای تقویت اتحاد درمانی در جلسات مشاورۀ حضوری استفاده کنند. در سال‌های اخیر با رواج مداخلات از راه دور، دستورالعمل‌هایی برای ارتقای اتحاد درمانی در فضای غیرحضوری نیز مطرح شده است. یافته‌های این پژوهش با دستورالعمل‌های مطرح‌شده در پژوهش‌های پیشین هم‌سو بود. به نظر می‌رسد درمانگرانی که به موانع برقراری اتحاد درمانی توجه کافی داشتند و در مسیر درمان فعالانه تلاش کردند که با شیوه‌های گوناگون بر این موانع فائق آیند، موفقیت بیشتری در برقراری ارتباط با مراجعان داشتند. بیان جملات مثبت و رضایت‌بخش از سوی مراجعان دربارۀ درمانگران خود، انعکاسی از این موضوع بوده است؛ درحالی‌که اگر درمانگری توان شناسایی و توجه به موانع برقراری رابطه در فضای مجازی را نداشته باشد، با نارضایتی مراجعان مواجه خواهد بود. برای مثال، گلس (2021) در پژوهش خود بیان کرد که برای ایجاد حس قوی از اتحاد درمانی در محیط‌های غیرحضوری، از اعتباربخشیدن به صداها و تجربیات مراجعان استفاده کنید و موانع موجود در اتحاد درمانی غیرحضوری را برطرف کنید. همچنین، پژوهشگرانی چون گلر (2021)، گلر (2017)، اوگدن و گلدشتاین[50] (2019)، کول و تشاچر[51] (2016)، ایمل و همکاران[52] (2014) و رامیسر و تشاچر[53] (2014) بیان می‌کنند که مشاوران برای برقراری اتحاد درمانی در فضای مجازی با مراجعان خود هماهنگ باشند. منظور، بیان نشانه‌های حضوری کلامی و غیرکلامی است تا مراجعان احساس کنند که شما در جلسۀ حضورِ درمانی دارید و با انعکاس عبارات، لحن وسرعت صدا و با ریتم تنفس مراجعان، با آنها هماهنگ شوید. این حضور مشترک می‌تواند هم‌گامی بین‌فردی را برانگیزد و احساس امنیت و ارتباط را افزایش دهد. گلر (2021) نیز معتقد است که موانع مطرح‌شده در برقراری اتحاد درمانی را می‌توان با تدابیری حل کرد. برای مثال، او توصیه می‌کند که مکانی را در محل زندگی خود ایجاد کنید که بتوانید به‌طور مداوم مراجعان را به‌صورت غیرحضوری ببنید. از حریم خصوصی خود اطمینان حاصل کنید و به مراجعان یادآوری کنید و در اتاقی که از اعضای خانواده مجزّا است، با هدفون در حالتی ایدئال باشید. توصیه‌های گلر (2021) با یافته‌های پژوهش حاضر در مضمون سوم هم‌سو است و به‌ نظر می‌رسد مشاورانی که با خلّاقیت خود نه به‌دلیل آشنایی با این توصیه‌ها، روش‌های گوناگونی را برای ایجاد احساس آرامش در مراجعان ایجاد کرده بودند، موفقیت بیشتری در برقراری اتحاد درمانی داشتند و مراجعان این دسته از درمانگران تمایل بیشتری به تکمیل جلسات و انجام تکالیف داشتند.

این پژوهش با وجود دربرگرفتن نتایج جدید، محدودیت‌هایی نیز داشته است که تعمیم یافته‌ها را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد. برای مثال، کلیۀ شرکت‌کنندگان این پژوهش خانم بودند و به‌صورت صوتی مشاوره گرفته‌اند و ممکن است پژوهش مشابه با سایر گروه‌ها نتایج متفاوتی داشته باشد؛ بنابراین، پیشنهاد می‌شود که پژوهش‌های آتی به نمونه‌هایی دیگر با ترکیب جنسیتی متناسب و با دربرگرفتن سایر روش‌های مشاوره‌ای غیرحضوری بپردازد. باتوجه‌به این نتایج پیشنهاد می‌شود مشاوران ضمن اهمیت‌دادن به اتحاد درمانی در مشاوره از راه دور با بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری‌ـ‌عملی مضامین مهم اتحاد درمانی مانند رازداری و محرمانه‌بودن، وجود فضای شخصی و محرمانه، انعطاف‌پذیری در زمان جلسات، توجه به فهم مطالب و تکالیف از سوی مراجع، و صبوری و شفقت و تکرار چندگانۀ مفاهیم بدون قضاوت، توجه به تن صدا، بازخورد و خلاصه‌سازی و گوش‌دادن فعال از طرف مشاور را به‌طور ویژه در فضای مجازی در نظر داشته باشند.

[1] Tele-mental health

[2] Lopez et al.

[3] Face to face

[4] Andrews et al.

[5] COVID-19

[6] Choi et al.

[7] Pierce et al.

[8] Glass & Bickler

[9] Aboujaoude et al.

[10] Musiat & Tarrier

[11] Hedman et al.

[12] Langarizadeh et al.

[13] Springer et al.

[14] Geller

[15] Norcross & Lambert

[16] Horvath et al

[17]Totura et al

[18] therapeutic presence

[19] Geller et al

[20] Freud

[21] Reik

[22] Epstein

[23] Geller & Greenberg

[24] Germer

[25] Segal et al

[26] Varker et al

[27] Cook & Doyle

[28] Reynolds et al

[29] Pettegrew

[30] Andersso et al

[31] Freeman et al

[32] Kiropoulos et al

[33] Chong & Moreno.

[34] Preschl et al.

[35] Richards et al

[36] Rees & Stone

[37] Hafermalz, E., & Riemer

[38] Akyıl et al

[39] Cowan et al.

[40] Wrape and McGinn

[41] Berger

[42] Thematic analysis

[43] Braun & Clarke

[44] Mora et al

[45] Lovejoy et al

[46] Goss & Anthony

[47] Kaizer et al

[48] Zeren

[49] Witt at al

[50] Ogden & Goldstein

[51] Koole & Tschacher

[52] Imel et al

[53] Amseyer & Tschacher