The predictive role of chronic stress and sensory processing sensitivity in risky decision function in patients with multiple sclerosis

بیماری مولتیپل اسکلروز^[1] (MS) نوعی بیماری مزمن خودایمنی دستگاه اعصاب مرکزی است که الگوهای مختلفی از عود و خاموشی به‌صورت پیش‌روندۀ اولیه^[2]، پیش‌روندۀ ثانویه ^[3]و عودکننده‌ـ‌بهبودیابنده^[4] دارد و درنهایت، عوارض ناتوان‌کننده‌ای را در پی دارد. در این بیماری، میلین دستگاه عصبی مرکزی (و نه محیطی) به‌صورت پلاک‌های کوچک یا بزرگ، و منفرد یا متعدد، دچار آسیب و تخریب می‌شود (کورتزکه^[5]، ۱۹۳۸؛ به‌نقل از اختیاری، جنگوک، جنتی، صحرائیان، مکری، ۱۳۸۶).

در مطالعات مولتیپل اسکلروزیس، بر مشکلات و دشواری‌های جسمی و فیزیکی این بیماران تأکید شده است؛ حال آنکه آنچه بیمار دارای مولتیپل اسکلروز را از فعالیت‌های اجتماعی و زندگی مستقل بازمی‌دارد، مشکلات شناختی است. این کارکردهای شناختی شامل کارکردهای مبتنی‌بر قاعده[6] و کارکردهای غیرقاعده‌مند است که اولی تفکر و عملکرد فرد را تنظیم می‌کند و دیگری مبتنی‌بر هیجانات و عوامل تأثیرگذار موقعیتی است (آردیلا وسورلوف[7]، ۲۰۰۷). باتوجه‌به تعریف ذکرشده، کارکردهای شناختی رابط بین رفتار و ساختارهای مغز است و فرایندهای عصبی درگیر در اکتساب، پردازش، نگهداری و کاربست اطلاعات را شامل می‌شود (شتوورث^[8]، ۲۰۱۰)؛ بنابراین، کارکردهای شناختیْ گسترۀ وسیعی از توانایی‌ها مانند توجه، برنامه‌ریزی، تصمیم‌گیری، زبان، خودتنظیمی رفتاری و شناختی، حل مسئله، بازداری پاسخ، انعطاف‌پذیری شناختی، پردازش اطلاعات، حافظه، استدلال و انتزاع را دربرمی‌گیرد (پاساروتی^[9]، ۲۰۱۵؛ کامارادو^[10] و همکاران، ۲۰۱۶). همان‌طور که شیلیز و بورگس نیز فرایندهای اجرایی را شامل تصمیم‌گیری، برنامه‌ریزی، اصلاح خطا، تغییر راهبرد، حل مسئله و غلبه بر پاسخ‌های عادتی قوی می‌دانند (به‌نقل از فونگ و روزویچ، کوئکبر کاتسونیس، تامسون^[11]، ۱۹۹۷). به‌طور خلاصه، کارکردهای اجرایی را می‌توان توانایی کنترل فرایندهای دخیل در رفتارهای هدفمند و پیش‌بینی پیامدهای ناشی ازآن دانست (آردیلا، ۲۰۰۸) که نشانگانی از نقص در این کارکردهای شناختی در میان بیماران مولتیپل اسکلروزیس ‌مشاهده می‌شود؛ به‌طوری‌که طبق مطالعات، شیوع این اختلالات در بیماران مولتیپل اسکلروزیس بین ۱۳ تا ۶۵درصد است و دراین‌میان، اختلال در حافظۀ کوتاه‌مدت و حافظۀ معنایی (گرافمن، رائو و لیتوان^[12]، ۱۹۹۰)، اختلال در تمرکز، اختلال عملکردهای اجرایی مغز و استدلال انتزاعی، بیشترین فراوانی را دارد و علت اصلی بروز این اختلالات کاهش سرعت پردازش اطلاعات در این بیماران گزارش شده است (براسینگتون و مارشال^[13]، ۱۹۹۹).

تصمیم‌گیری، یکی از این کارکردهای شناختی است که ساختار آن در ناحیۀ پره فرونتال مغز قرار دارد. تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز به فرایند شناختی گفته می‌شود که در آن از میان انتخاب‌هایی که با سود و زیان همراه است، انتخاب بهترین گزینه صورت می‌گیرد (فرید حسینی، علی ملایری، اسعدی، اختیاری، صفایی و عدالتی، ۱۳۸۸). در تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز، شخص با گزینه‌هایی روبه‌رو است که انتخاب آنها باری از سود و زیان را به‌دنبال دارد (دانیلسون، لوسی، رانبرگ و نیلسون^[14]، ۲۰۱۰). همچنین، تصمیم‌گیری پرخطر، نوعی از تصمیم‌گیری با پیامدهای کوتاه‌مدت مثبت، ولی بلندمدت منفی به شمار می‌آید (فرانکن و موریس^[15]، ۲۰۰۵) و مشخصۀ آن به‌عنوان یک اختلال، این است که یک هدف بلندمدت فدای یک لذت آنی می‌شود. آنچه باعث می‌شود فرد بتواند بین سود و زیان گزینه‌ها تعادل ایجاد کند، توانایی مهار (بازداری) است. کنترل مهار، توانایی تغییر رفتار برای انطباق با تغییرات و خواسته‌های محیط است (لوگان، کوان و دیویس^[16]، ۱۹۸۴). شواهدی قوی مبنی‌بر ارتباط بین نقص در ناحیۀ پیشانی راست (به‌خصوص در ‌پیش‌پیشانی) و تخریب مهار پاسخ وجود دارد.

سیستم انتقال پیام گلوتامات، نقش حیاتی در عملکرد قشر پیشانی دارد و پژوهش‌ها دراین‌زمینه نشان می‌دهد در پاسخ به استرس مزمن، گیرنده‌های گلوتامات به‌میزان زیادی کاهش می‌یابند و درنتیجه فرایندهای شناختی و ادراکی مربوط به قشر فرونتال ازجمله حافظه و قدرت تصمیم‌گیری و برنامه‌ریزی فرد به‌میزان زیادی کاهش می‌یابند (اختیاری و همکاران، ۱۳۸۶)؛ بنابراین استرس می‌تواند با ایجاد تداخل در رقابت بین احساسات و عملکرد شناختی، فرایندهای تصمیم‌گیری را مختل کند.

همچنین، نظریۀ سد مغزی خونی از دیگر تبیین‌های اساسی در بیماری مولتیپل اسکلروزیس است. طبق این نظریه، شکسته‌شدن سد خونی مغزی^[17] (BBB) به‌عنوان عامل بسیاری از نشانگان بالینی و آسیب شناختی مالتیپل اسکلروز شناخته می‌شود (جانسون، سیلدریرز، وینر^[18]، 1988). شواهد درخورِتوجهی اشاره دارند که استرس می‌تواند باعث سرعت‌بخشیدن و بدترشدن علائم عمومی و اختصاصی‌تر مولتیپل اسکلروز، ازجمله دمیلینه‌شدن، بیماری خودایمنی ناشی از التهاب سیستم اعصاب مرکزی شود؛ به‌این‌صورت که نوروپتیدهای ترشح‌شده در استرس مثل هورمون آزادکنندۀ کورتیکو‌ـ‌تروپین^[19] (CRH) و نوروتنسین^[20] (NT)، میکروگلیا و ماست سل را فعال می‌کند تا ملکول‌های التهابی را آزاد کنند. این فرایند به فعال‌شدن T17 سلول‌های خودایمنی، شکسته‌شدن سد خونی مغزی (BBB) و درنهایت، ورود سلول T در سیستم اعصاب مرکزی منجر می‌شود؛ بنابراین، التهاب اعصاب مرکزی بیشتر می‌شود و به آسیب MS می‌انجامد (کاراگکونی، آلویزوس، تئوهاریدس و تئوهاریس^[21] 2013).

همچنین، حساسیت پردازش حسی از دیگر تبیین‌های تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز است که با سیستم بازداری رفتاری و حساسیت به فرم و ساختار نیز مرتبط است (جاگیلویز، زایمنگ، آرون، کائو، تینگ یانگ فینگ و وینگ^[22]، ۲۰۱۱) و افراد با حساسیت پردازش بالا قبل از اقدام، به ارزیابی موقعیت‌ها می‌پردازند (آرون، کیتای، هیدن، ارون، مارکوس و گابریلی^[23]، ۲۰۰۲) و دارای توان بیشتری در بازداری رفتار (در مواجهه با پاداش و به‌تعویق‌اندازی رفتار برای کسب پاداش بیشتر) هستند. ازسوی‌دیگر، ویژگی افراد با بازداری بالا اجتناب از محرک‌های همراه با جریمه است. همچنین، افرادی که نمرات پایین در حساسیت پردازش حسی دارند، ممکن است توجه کمتری به محرک‌های اطراف خود داشته باشند و از موقعیت‌هایی که به برانگیختن احساسات قوی منجر می‌شود، اجتناب کنند؛ همان اتفاقی که در بازداری رفتار می‌افتد (کارور^[24] و وایت^[25]، ۱۹۹۴؛ کاگان^[26] و همکاران، ۱۹۹۴)؛ برهمین‌اساس، هدف از پژوهش حاضر بررسی کارکرد تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز براساس استرس مزمن و حساسیت پردازش حسی است.

روش‌شناسی پژوهش

روش پژوهش توصیفی از نوع همبستگی برای پیش‌بینی و بررسی متغیرهاست که در بین ۲۰۰ نفر از مراجعه‌کنندگان انجمن ام‌اس تهران اجرا شد؛ به‌این‌ترتیب که پس از هماهنگی با مسئولان انجمن ام‌اس تهران، با استفاده از نمونه‌گیری دردسترس، نمونه‌ها انتخاب شد و در یک جلسۀ نیم‌ساعته پس از معارفه‌ای کوتاه، پژوهشگر آزمون‌ها را اجرا کرد.

 جامعۀ آماری پژوهش، بیماران مولتیپل اسکلروزیس عضو انجمن ام‌اس تهران است و نمونۀ آماری ۲۰۰ نفر از میان بیماران مولتیپل اسکلروزیس عضو انجمن ام‌اس تهران است که داوطلب شرکت در پژوهش بودند. میانگین سن شرکت‌کنندگان ۳۳ سال است که ۴۹ نفر(۵/۲۴درصد) مرد و ۱۵۱ نفر (۵/۷۵درصد) زن،  ۵/۵۶درصد مجرد، ۳۳درصد متأهل و ۵/۱۱درصد مطلقه بودند.

ابزار پژوهش

مقیاس شخصِ با حساسیت پردازش حسی بالا[27]: این مقیاس را آرون و آرون در سال ۱۹۹۷ برای سنجش افرادی ساخته‌اند که با شدت بیشتر به محرک‌های محیطی واکنش نشان می‌دهند. مقیاس سه بُعد دارد: به‌آسانی‌برانگیخته (EOE) (۱۲ ماده)، حساسیت زیبایی‌شناختی (EASS) (هفت ماده) و آستانۀ حسی پایین (LST) (شش ماده) (اسمولسکا، مک کابه و وودی[28]، ۲۰۰۶). این مقیاس برپایۀ مقیاس پنج‌درجه‌ای ‌لیکرت از یک (هرگز) تا پنج (همیشه) پاسخ داده می‌شود (صدوق، آگیلار‌ـأ‌وفایی، رسول‌زاده طباطبایی، ۱۳۸۶). تحلیل عاملی تأییدی این مقیاس در مقایسه با تحلیل اکتشافی نشان داد ضریب همبستگی مقیاس به‌آسانی‌برانگیخته‌شدن و حساسیت زیبایی‌شناختی ۴۰/۰، آستانۀ حسی پایین و حساسیت زیبایی‌شناختی ۴۵/۰ و آستانۀ حسی پایین و به‌آسانی‌برانگیخته‌شدن ۷۳/۰ است. اسمولسکا و همکاران (۲۰۰۶) اعتبار این آزمون را با استفاده از روش آلفای کرونباخ برای کل مقیاس ۸۹/۰ گزارش کردند. در این پژوهش نیز، اعتبار کل مقیاس و خرده‌مقیاس‌های به‌آسانی‌برانگیخته‌شدن، حساسیت زیبایی‌شناختی و آستانۀ حسی پایین به‌وسیلۀ ضرایب آلفای کرونباخ به‌ترتیب ۸۵/۰، ۷۰/۰ ۷۹/۰ و ۷۵/۰ به دست آمد.

مقیاس استرس مزمن (CSS): مقیاس استرس مزمن ساختۀ ویتون (۱۹۹۱) برای سنجش ادراک اشخاص ۱۸ساله و بالاتر از منابع جاری و پایدار استرس در شرایط زندگی خود به کار می‌رود. این مقیاس فهرستی از ۵۱ گویه دربارۀ شرایط و موقعیت‌های زندگی را دربرمی‌گیرد (برای مثال، مسائل مالی، کار، ازدواج و رابطۀ مسائل مربوط به پدرومادربودن، خانواده و زندگی اجتماعی). نسخۀ انگلیسی CSS پس از ترجمه و بازترجمه، به مقیاس فارسی تبدیل شد و در پژوهش شمسی‌پور ‌و همکاران به‌منظور ‌هنجاریابی آزمون، همسانی درونی CSS با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ، برای کل مقیاس ۸۷/۰ به دست آمد. ضریب همبستگی CSS با مقیاس شخصیت نوع D، مؤلفۀ نوروزگراییِ EPQ-RS، مؤلفۀ افسردگی مقیاس‌های

جدول ۲ نشان می‌دهد استرس مزمن و حساسیت پردازش حسی، پیش‌بینی‌کنندۀ کارکرد اجرایی تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز هستند؛ به‌طوری‌که مؤلفۀ آستانۀ حسی پایین با بتای ۲۴/۰- قادر است ۱۸درصد از واریانس کارکرد تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز را تبیین کند (۰۰۰۱/۰P<) و استرس مزمن با بتای ۳۰/۰ وارد مدل شده است که ۲۷درصد از واریانس کل کارکرد اجرایی تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز را تبیین می‌کند. سهولت تحریک با بتای ۳۲/۰ وارد مدل شده است و ۳۲درصد از واریانس متغیر ملاک را تبیین می‌کند. درانتها، زیرمقیاس زیبایی‌شناسی با بتای ۲۰/۰-، ۳۵درصد از واریانس کل کارکرد اجرایی تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز را تبیین می‌کند که البته دو زیرمقیاس آستانۀ حسی پایین و زیبایی‌شناسی با متغیر ملاک رابطۀ منفی دارد.

بحث و نتیجه‌گیری

هدف از انجام این پژوهش، بررسی امکان پیش‌بینی کارکرد اجرایی تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز براساس حساسیت پردازش حسی و استرس مزمن در بیماران ام‌اس بود. کارکرد اجرایی، اصطلاحی کلی است که دربردارندۀ تمامی فرایندهای پیچیده‌ای است که در انجام تکالیف هدفدار، دشوار یا جدید دخیل هستند (هوگس و گراهام[35]، ۲۰۰۲) و شامل توانایی ایجاد درنگ و تأخیر یا بازداری پاسخ و به‌دنبال آن، برنامه‌ریزی توالی عمل و بازنمایی ذهنی تکالیف است که دو کارکرد اخیر (برنامه‌ریزی توالی عمل و بازنمایی ذهنی تکالیف) مستلزم صحت حافظۀ کاری در فرد است (ولش و پنینگتون[36]، ۱۹۸۸). کارکرد بازداری پاسخ نیز شامل سه فرایند به‌هم‌پیوستۀ ۱- بازداری پاسخ یا رویداد غالب، ۲- توقف پاسخ جاری و ایجاد فرصت درنگ در تصمیم‌گیری برای پاسخ‌دادن یا ادامۀ پاسخ و ۳- حفظ این دورۀ درنگ و پاسخ خودفرمان[37] است. اگرچه نقص در این عملکرد اجرایی به‌عنوان عوارض شناختی مولتیپل اسکلروزیس (MS) شناخته شده است، کمتر دربارۀ آن، به‌طور خاص مطالعه‌ای صورت گرفته است.

از میان عوامل تعیین‌کنندۀ تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز، حساسیت پردازش حسی با صفات مربوط به توقف قبل از عمل و بازداری رفتاری (مهار فوری پاسخ) مرتبط است (آرون و آرون[38]، ۱۹۹۷) و همین بازداری پاسخ باعث بروز رفتار با خطرپذیری پایین‌تر در فرد می‌شود؛ به‌طوری‌که فرد پیامدهای کوتاه‌مدت مثبت و تکانشی را به‌منظور اجتناب از یک پیامد منفی به تعویق می‌اندازد (آکودو[39] و همکاران، ۲۰۱۴)؛ براین‌اساس، می‌توان گفت افراد با حساسیت پردازش حسی بالا، کمتر به رفتارها و انتخاب‌های پرمخاطره، ولی زودهنگام می‌پردازند. دان[40] در توجیه راهبرد پاسخ فرد به محرک، به چهار سطح آستانۀ تحریک و راهبردهای پاسخی که در پی دارد، اشاره می‌کند. دان می‌گوید افراد دارای آستانۀ حسی پایین، راهبرد پاسخ فعالانه دارند. به‌این‌معنا که از تجارب حسی که بالقوه شدید هستند، اجتناب می‌کنند که دان این رفتار را «اجتناب از ترس» می‌نامد (دان، ۲۰۰۱). در پژوهش حاضر، کارکرد اجرایی تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز و حساسیت پردازش حسی رابطۀ معکوس معنادار دارند. به‌عبارتی، افراد با حساسیت پردازش حسی بالا، نمرات پایین‌تری در کارکرد اجرایی تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز به دست آوردند. به‌این‌معنا که بیماران با ویژگی زوداَنگیختگی و آستانۀ حسی پایین، کمتر به پذیرش خطر و انتخاب از دستۀ کارت‌های با سود و جریمۀ بالا تمایل داشتند که با نتایج پژوهش (کارور و وایت، ۱۹۹۴؛ کاگان و همکاران، ۱۹۹۴؛ جاگلیوویز و همکاران، ۲۰۰۹) هم‌خوان است. در مرتبۀ دوم سهولت تحریک و در مرتبۀ آخر متغیر زیبایی‌شناسی با بتای۱۷۴/۰- به‌عنوان متغیر پیش‌بین شناسایی شد. لیس [41]و همکاران (۲۰۰۸) گزارش دادند که حساسیت زیبایی‌شناسی به‌طور منفی با تفکر صوری نشانگان مهار پاسخ در ناگویی هیجانی مرتبط است.

همچنین، پژوهش‌ها نشان می‌دهد حساسیت پردازش حسی با سیستم بازداری رفتاری و حساسیت به فرم و ساختار مرتبط است (جاگیلویز، زایمنگ، آرون، کائو، تینگ یانگ فینگ و وینگ[42]، ۲۰۱۱)؛ به‌طوری‌که افراد با حساسیت پردازش حسی بالا قبل از هر عمل، زمانی را صرف ارزیابی از موقعیت می‌کنند (آرون، کیتای، هیدن، ارون، مارکوس و گابریلی[43]، ۲۰۰۲). استیونس و همکاران نیز همبستگی مثبت و قوی بین عملکرد شناختی و اجرایی مغز و آستانۀ حسی گزارش داده‌اند (هومز و باسی، کرایگ و کولی پورت[44]، ۲۰۰۹). ازسوی‌دیگر، هبرت[45] (۲۰۱۴) در پژوهش خود نشان داد نمرات پایین پردازش حسی با نمرات تکانش‌گری بارت رابطۀ مثبت داشت. نمرات بالا در حساسیت حسی با افزایش خطاهای تکانشی در تکالیف خطرپذیری همراه است. استنمارک[46] و ردفیرن[47] (۲۰۲۱) در پژوهش خود نشان دادند افراد دارای حساسیت پردازش حسی بالا در برخورد با مسائل با رویکرد مبتنی‌بر حل مسئله برخورد می‌کنند و قبل از هر تصمیمْ درنگ و بررسی قبل از عمل دارند؛ بنابراین، کمتر تصمیم‌های با مخاطرۀ بالا می‌گیرند. این یافته‌ها با نتایج پژوهش حاضر، مبنی‌بر رابطۀ منفی این مؤلفه‌ها با تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز، هم‌خوان است.استرس، دیگر عامل تعیین‌کننده در کارکرد اجرایی تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز است. وینبرگ و همکاران (۲۰۱۰) در آزمایشی که پاسخ هورمونی و عصبی به استرس را پایش کردند، نشان دادند قشر پره فرونتال میانی می‌تواند امکان بروز بازداری پاسخ استرس را در مدار هیپوتالاموس‌ـ‌هیپوفیز‌ـ‌آدرنال کاهش دهد و یا مانع بروز آن شود (وینبرگ، جانسون، بات و اسپنسر[48]، ۲۰۱۰).همان‌گونه که در ابتدای بحث گفته شد، تصمیم‌گیری نوعی رقابت بین احساسات و عملکرد شناختی فرد است که می‌تواند تحت‌تأثیر استرس قرار گیرد؛ به‌طوری‌که براساس دیدگاه‌های فیزیولوژیک، تحت‌تأثیر استرس مزمن، گیرنده‌های گلوتامات به‌میزان درخورتوجهی کاهش می‌یابند و درنتیجه فرایندهای شناختی و ادراکی مربوط به قشر فرونتال مثل حافظه، برنامه‌ریزی و تصمیم‌گیری که مؤلفه‌های اصلی در عملکرد شناختی هستند، با اختلال مواجه می‌شوند و کاهش می‌یابند (اختیاری و همکاران، ۱۳۸۶)؛ به‌طوری‌که فرد بیش از آنکه از داده‌های شناختی در تصمیم‌گیری تبعیت کند، براساس هیجانات عمل می‌کند و دستاوردهای زودهنگام را به سود بلندمدت ترجیح می‌دهد؛ یعنی تصمیم‌گیری مخاطره‌آمیز. راو، فرگوسن و کریگولسن[49] (۲۰۲۱) نیز به یافته‌هایی مبنی‌بر تأثیر استرس مزمن و اضطراب بر ساختارهای نورونی تصمیم‌گیری دست یافته‌اند. همچنین، میلز[50] و همکاران (۲۰۰۸) نیز گزارش داده‌اند هورمون‌های استرس، عملکرد نورون‌ها در منطقه‌ای از مغز به نام هیپوکامپ (بخشی از مغز که برای ثبت خاطرات جدید طولانی‌مدت مهم است) و در لوب فرونتال (بخشی از مغز که برای توجه، فیلترکردن اطلاعات بی‌ربط و استفاده از قضاوت برای حل مسئله مهم است) را کاهش می دهد. درنتیجه، افراد با استرس مزمنْ گیجی، اشکال در تمرکز، یادگیری مشکل اطلاعات جدید یا مشکلات هنگام مهار پاسخ و تصمیم‌گیری را تجربه می‌کنند. مطالعات انسانی لایت هال[51] و همکاران (۲۰۰۹) نیز نشان داده است ترشح کورتیکواستروئیدها (هورمون استرس)، استراتژی فردی را که استرس دارد، دربارۀ سود بلندمدت تغییر می‌دهد؛ به‌طوری‌که افراد در عملکرد تصمیم‌گیری خطرپذیری بیشتری را نشان می‌دهند. براساس یافتۀ مولینا [52](۲۰۰۴) آزمودنی‌هایی که استرس مزمن دارند، در انتخاب عمل مناسب، براساس عواقب آن عمل، و به‌کارگیری استراتژی‌های رفتار عادتی به‌جای رفتار هدف‌محور، دچار مشکل هستند که این دو اشکال به اختلال در فرایند تصمیم‌گیری منجر می‌شود. اوهیرا[53] (۲۰۱۳) نیز در پژوهش خود نتایج مشابه با مولینا، مبنی‌بر تغییر استراتژی از رفتار هدف‌محور به رفتار عادتی را گزارش داد. در مطالعات عصب‌روان‌شناختی وهمان[54] (۲۰۱۱)  نشان داده شد استرس منفی با افزایش حساسیت به پاداش فوری در IGT، افزایش رفتار جست‌وجوی خطر در GDT و تکلیف تصمیم‌گیری مالی، با یکدیگر مرتبط است و در یک رابطۀ ساختاری با فرایندهای تصمیم‌گیری تأثیر می‌گذارند. رودنباخ[55] و همکاران (۲۰۱۵) در پژوهش خود به تأثیر استرس مزمن و حاد در فرایند مهار پاسخ‌های تکانه‌ای اشاره کرده‌اند و استرس را عامل افزایش تصمیمات تکانه‌ای و پرخطر گزارش کرده‌اند که با نتایج این پژوهش مبنی‌بر پیش‌بینی تصمیم مخاطره‌آمیز با استرس مزمن هم‌سو است.

[1]. Multiple Sclerosis

[2]. primary progressive

[3]. secondary progressive

[4]. relapsing. remitting

[5]. Kurtzke

[6]. Rule Base Functions                                 

[7]. Ardila, Surloff

[8]. Shettleworth

[9]. Passarotti

[10]. Kamaradova

[11]. Foong, Rozewicz, Quaghebeur, Davie, Kartsounis, Thompson

[12].Gragman, Rao, Litvan

[13].Brassington, Marshal

[14]. Danielson, Lucy, Ronnberg, Nilsson,

[15]. Franken, Muris

[16]. Logan, Cowan, Davis

[17]. Brain Blood Barrier (BBB)

[18]. Johnson, Seeldrayers & Weiner

[19]. Cortico. tropin

[20]. Neurotensin

[21]. Karagkouni, Alevizos, Theoharides, Theoharis

[22]. Jagiellowicz,  Xiaomeng, Cao, Tingyong Feng, Weng

[23]. Ketay, Hedden, Markus, Gabrieli

[24]. Carver

[25]. White

[26]. Kagan

[27]. Highly Sensory Processing person Scale

[28]. Smolewska, McCabe & Woody

[29].Iowa Gambling Test

[30]. Ventromedial prefrontal Cortex

[31]. amygdala

[32]. parahypocamp

[33]. Beshara

[34]. Damasio

1. Hughes, Graham
2. Welsh, Pennington

[37]. Self. Divesting

[38]. Aron& Aron

[39]. Acevedo

[40]. Dunn

[41]. Liss

[42]. Jagiellowicz,  Xiaomeng, Cao, Tingyong Feng, Weng

[43]. Ketay, Hedden, Markus, Gabrieli

[44].  Humes, Busey, Craig & Kewley.Port

[45]. Hebert

[46]. Stenmark

[47]. Redfearn

[48]. Weinberg, Johnson, Bhatt & Spencer

[49]. Rowe, Ferguson & Krigolson

[50]. Mills

[51]. Lighthall

[52]. Molina

[53]. Ohira

[54]. Vuhman 

[55]. Rodenbach