Authors
1 Department of Psychology, Isfahan (Khorasgan) Branch, Islamic Azad University, Isfahan, Iran.
2 Associate Professor of Department of Statistics, University of Isfahan, Isfahan, Iran
3 Professor of Psychology, Department of Education and Psychology, University of Isfahan, Isfahan, Iran.
Abstract
Keywords
Main Subjects
مقدمه
از میان انواع درد مزمن، کمردرد شایعترین نوع درد است (عزیزپور و همکاران 1392؛ اصغری مقدم، 1383). کمردرد مزمن وضعیتی تحلیل برنده است، بهگونهای که بخشهای گوناگون زندگی فرد را تحتتأثیر خود قرار میدهد، بر همه ابعاد زیستی ـ روانی ـ اجتماعی زندگی فرد تاثیرگذار است و مشکلات اجتماعی و اقتصادی زیادی برای بیمار، خانواده و جامعه بههمراه دارد (استوارت و همکاران[1]، 2003).
از آنجا که در شروع و تداوم دردمزمن، تعامل پویا و پیچیده بین عوامل زیستی_ روانی و اجتماعی نقش داشتهاست و تنها برخی از این عوامل شناخته شدهاند، از بین تمام روشهای درمانی رایج در دردمزمن هیچیک، درمانی ثابت و دائمی برای همه افراد فراهم نکردهاست و درمان مبتلایان به دردمزمن تبدیل به چالشی برای متخصصین و بیماران شدهاست (لیمپ و همکاران[2]، 2003؛ ترک[3]، 2002). اکثر درمانهای روانشناختی دردمزمن، برنامههای شناختی _ رفتاری بودهاند. با وجود تحقیقات در اثربخشی برنامههایشناختی_ رفتاری دردمزمن، این برنامهها نقایصی داشتهاند.همراه بوده است؛ از جمله برخی از مبتلایان به درد مزمن ویژگیهای فردی داشتهاند که درمان شناختی رفتاری بر آن متمرکز نبوده است؛ مثلاً برخی مشکلات بینفردی زیادی داشتهاند نمیتوانستهاند رویکرد مشارکتی - تجربی درمان را بپذیرند و نقش فعالی در فرایند درمان داشتهباشند (کارتر و همکاران[4]، 2013؛ ریزو و همکاران، 1390). همچنین برنامههای شناختی - رفتاری درد مزمن، ویژگیهای شخصیتی و تفاوتهای فردی در ابعاد شخصیتی افراد را نادیده گرفته و این از دلایل شکست درمانی این برنامهها بوده است (پوپ و همکاران[5]، 2011؛ جونسن[6]، 2008). با توجه به نقایص و موانع ذکرشده، امروزه مشکل اصلی، توسعة برنامههای مدیریت درد است؛ برنامههایی که با در نظر گرفتن تفاوتهای فردی در درد مزمن، نوعی پیشگیری ثانویة فردمحور برای افراد تدارک ببیند (مکماهن و همکاران[7]، 2013). وجود محدودیتها و نواقص رفتاردرمانی شناختی کلاسیک، یانگ (1990، 1999) را برآن داشت که روش طرحوارهدرمانی[8] را تدوینکند تا راهی فراروی بیمارانی باشد که با استفاده از رفتاردرمانی شناختی کلاسیک به اهداف درمانی خویش دست نیافتهاند.
نکتة جالب توجه این است که برخی مدلهای مفهومی درد مزمن، تأثیرات مخرب طرحوارهها[9] در سازگاری با درد مزمن را تأیید و بر انجام مداخلات روانشناختی در سطح طرحوارهها تأکید کردهاند. بر اساس الگوی لازاروس و فولکمن[10] (1984)، متغیرهای فردی چون طرحوارهها بر تعامل فرد با محرک دردناک تأثیر میگذارند. طبق این مدل طرحوارههای ناسازگار در تعامل با رویدادهای منفی زندگی و با ایجاد آسیبپذیریشناختی، مبتلایان به دردمزمن را آمادة نگرشهای ناکارآمد، درماندگی و ابتلا به اختلالات روانی میکنند. همچنین این مدل نشان میدهد که از طرفی درد مزمن و محرکهای استرسزای آن به عنوان رویدادهای منفی زندگی تفسیر میشوند و باعث فعالسازی طرحوارههای ناسازگار میشوند و از طرف دیگر مبتلایان به درد، طرحوارههایی دربارة خودشان به عنوان مبتلایان به درد دارند که تأثیر زیادی بر سازگاری نهایی آنان با بیماریشان بر جای میگذارد. ازآنجاکه این طرحوارهها برخلاف هدف خودمدیریتگری درد عمل میکنند و فرد را به سمت ناتوانی سوق میدهند، ضروری است به بیمار مبتلا به درد مزمن کمک شود تا آنها را بشناسد و نظام باور واقعبینانهتر و کارآمدتری را جایگزین آنها کند. مدل شبکة عصبی درد[11] نیز بیان میکند که یک شبکة عصبی خود - بدن تشکیلشده از الگوهای تکانهای عصبی خاصی در انسان وجود دارد. این شبکة عصبی برای هر فردی به شکل اختصاصی وجود دارد و تجربة درد را شکل میدهد. این شبکه با سیستم عصبی پیرامونی تعامل دارد و با سازههای شناختی مغز مثل طرحوارههای خود، مرتبط است. این مدل همانند مدل بیماریپذیری ارثی - استرس نشان میدهد که در هنگام تجربة درد، دانش کسبشدة قبلی مثل طرحوارههای خود و طرحوارههای درد و فرایندهای ارزیابی مبتنی بر شخصیت با منابع استرس تعامل برقرار میکنند و باعث اختلال در برگشت به تعادل حیاتی، تشدید استرس و در نتیجه پاسخدهی متفاوت فرد به استرسهای مرتبط با درد میشوند (جونسن، 2008).
همسو با مدلهای مفهومی درد مزمن، پژوهشهای اخیر نیز نشانگر وجود طرحوارههای ناسازگار در مبتلایان به بیماریهای مزمن جسمی بوده و نشان داده است این طرحوارهها بر تعبیر و تفسیر افراد از علایم بیماریشان تأثیر میگذارد. آندرسون و همکاران[12] (2006) با انجام تحقیقی روی 91 نفر متوجه شدند افراد چاق نمرات بالاتری در طرحوارههای انزوای اجتماعی/بیگانگی، نقص/شرم و شکست داشتند. همچنین این افراد شدت طرحوارههای ناسازگار بیشتری داشتند و بین شدت طرحوارههای ناسازگار این افراد با اختلال خلق و مشکلات خوردن همبستگی مثبت وجود داشت. مولودی و همکاران (1389) نیز دریافتند که افراد چاق در طرحوارههای رهاشدگی/بیثباتی، محرومیت هیجانی و خویشتنداری/خودانضباطی ناکافی به طور معنیداری نمرات بیشتری نسبت به افراد عادی کسب کردند. دامینو و همکاران[13] (2015) با انجام تحقیق روی 36 دختر نوجوان با تشخیص بیاشتهایی متوجه شدند این افراد در طرحوارههای انزوای اجتماعی/بیگانگی و بازداری هیجانی نمرات بیشتری داشتند. نتایج تحقیق آخانی و همکاران (1391) نیز روی 104 بیمار مبتلا به بیماری مولتیپل اسکلروزیس[14] نشان داد این بیماران در حیطة بریدگی و طرد، طرحوارة ناسازگار داشتند و ادراک منفیتری نسبت به بیماری خود و ناتوانیحرکتی بیشتری نیز در آنها وجود دارد. در تحقیق دیگری فیلیپ و پری[15] (1997) دریافتند در مبتلایان به آرتروئید روماتوئید[16] افسرده، متغیر طرحوارة بیماری بهتنهایی پیشبینیکنندة واریانس ناتوانی آزمودنیها است.
مطلب جالب توجه این است که نظریهپردازان شناختی چون یانگ[17] و بک[18] نیز وجود ارتباط بین طرحوارههای ناسازگار را با درد مزمن و مشکلات روانتنی تأیید کردهاند. یانگ و همکاران (2003) معتقدند در بیمارانی که طرحوارة ایثار[19] در آنها شکل گرفته است، درد مزمن، سردرد، خستگی، مشکلات معدهای - روده ای که از علایم روانتنی محسوب میشود، شایع است. طرحوارة ایثار باعث علایم اختلالات روانی و تجربة مشکلات روانتنی، محرومیت هیجانی، خشم فروخورده و مشکلات هیجانی دیگر در بیمار میشود (یانگ و همکاران، 2003). بک نیز معتقد است تجربة درد و آسیب باعث فعالشدن آسیبپذیریهای شخصیتی و یا طرحوارههای ناسازگار دربارة خود، جهان و آینده میشود که این طرحوارهها خود از تجارب ابتدایی زندگی نشأت میگیرند (پینکوس و ویلیامز[20]، 1999). یانگ در سال 1999 نیز بیان کرده است که طرحوارهدرمانی میتواند به منظور جلوگیری از درد مزمن بهکار گرفته شود.
همسو با نظرات یانگ و همکاران و بک، تحقیقات اخیر نیز وجود ارتباط بین طرحوارههای ناسازگار را با درد مزمن تأیید کردهاند. ساریآهو و همکاران[21] (2010) با تحقیق روی 271 نفر از بزرگسالان سالم و مبتلا به درد مزمن، فهمیدند که بیشتر از نصف مبتلایان به درد مزمن نمرات معنیداری در طرحوارههای ناسازگار به دست آوردند. همچنین در گروه مردان، رایجترین طرحواره، معیارهایسرسختانه/عیبجویی افراطی[22] و ایثار و در گروه زنان، رایجترین طرحواره، ایثار و معیارهای سرسختانه/عیبجویی افراطی بود. ساریآهو و همکاران (2012) نیز با انجام تحقیق روی 547 بیمار مبتلا به درد مزمن و سالم دریافتند که در مبتلایان به درد مزمن، وجود طرحوارههای ناسازگار، پیشبینیکنندة افسردگی است. تحقیق جفری[23] (2009) نیز نشان داد افرادی که نمرات بالاتری در مقیاسهایی چون دام طرحوارهای به دست آورده بودند، با احتمال بیشتری وضعیت سلامت خود را در یک سال گذشتة تحقیق در بدترین وضعیت ارزیابی میکردند. در تحقیق دیگری ساریآهو و همکاران (2011) با بررسی 602 بیمار بزرگسال مبتلا به درد مزمن و سالم متوجه شدند که مبتلایان به درد مزمن، نمرات بیشتری در طرحوارههای ناسازگار دارند. ریگگم و همکاران[24] (2013) نیز با انجام تحقیق روی 126 فرد سالم و مبتلا به درد مزمن متوجه شدند در مبتلایان به درد مزمن، بین درد و طرحوارههای خود ارتباط قوی وجود دارد. طبق تحقیق پون[25] (2007) روی افراد مبتلا به جسمانیسازی نیز، طرحواره و خلق غمگین تأثیر معنیداری بر توجه به علایم جسمی داشت و باعث کاهش تمایل شرکتکنندگان به انحراف توجه از نشانههای جسمی میشد.
همانطور که بیان شد، یانگ و همکاران (2003) مدلهای مفهومی درد مزمن و پژوهشهای انجامشده در مبتلایان به درد مزمن و بیماریهای مزمن جسمی و وجود ارتباط بین طرحوارههای ناسازگار را با درد مزمن تأیید کردهاند. همچنین یانگ در سال 1999 بیان کرده است که احتمالاً فنون طرحوارهدرمانی در این افراد مؤثر است؛ بنابراین شاید فنون طرحوارهمحور یکی از روشهای مؤثر برای کاهش درد مزمن، مسایل ناشی از دردمزمن و مسائل آن و مشکلات زیربنایی باشد که دردهای فرد را در تأثیر قرار میدهد. با توجه به دلایل ذکرشده و با در نظر گرفتن تحقیقات اندک در این حیطه، تحقیق حاضر به منظور بررسی ارتباط بین طرحوارههای ناسازگار با کمردرد مزمن و نیز بررسی اثربخشی طرحوارهدرمانی بر کاهش طرحوارههای ناسازگار در مبتلایان به کمردرد مزمن انجام شد. با همین هدف، این فرضیه بررسی شد: طرحوارهدرمانی، طرحوارههای ناسازگار در مبتلایان به کمردرد مزمن را کاهش خواهد داد.
روش پژوهش
این پژوهش شبهآزمایشی از نوع تکگروهی بود که به صورت پیشآزمون - پسآزمون و پیگیری دو ماهه انجام شد.
جامعه، نمونةآماری و روش نمونهگیری
جامعة آماری همة بیماران مبتلا به کمردرد مزمن مراجعهکننده به کلینیکهای درمانی شهرتهران بودند. نمونة بررسیشده در این پژوهش 10 بیمار مبتلا به کمردرد مزمن بودند که بر اساس نمونهگیری مبتنی بر هدف (غیراحتمالی) از بین بیماران مراجعهکننده به کلینیکهای فوقتخصصی درد بیمارستانهای اختر و امام حسین(ع) و نیز درمانگاهجراحی مغز و اعصاب بیمارستان امام حسین(ع) شهر تهران وابسته به دانشگاه شهید بهشتی انتخاب شدند. همچنین این افراد، داوطلب شرکت در تحقیق بودند و ملاکهای ورود به تحقیق را داشتند. ملاکهای ورود آزمودنیها به این مطالعه عبارت بودند از: داشتن سن بین 18 تا 60 سال، داشتن حداقل مدرک تحصیلی دیپلم، پرکردن فرم رضایت شرکت در تحقیق و پرسشنامههای تحقیق، ابتلا به کمردرد مزمن (وجود کمردرد در 6 ماه قبل تحقیق، هر روز یا تقریباً هر روز)، ابتلانداشتن به اختلالهای شدید روانشناختی مثل دمانس، مبتلانبودن به اختلالهای محور І بالینی (به جز افسردگی)، ابتلانداشتن به اختلالهای محور ІІ بالینی، استفادهنکردن از هر نوع درمانی (غیر از درمانهای پزشکی)، مصرفنکردن داروهای روانپزشکی و روانگردان، مواجهنشدن با بحرانهای شدید و ناگهانی زندگی. ملاکهای خروج آزمودنیها نیز عبارت بودند از: کاندید عملجراحیبودن، حضورنداشتن بهموقع در جلسات درمان یا ناقص پرکردن پرسشنامههای تحقیق.
ابزار پژوهش
ابزار به کار برده شده در این پژوهش، پرسشنامة طرحوارة یانگ، فرم کوتاه 90 سؤالی ([26]YSQ-SF) بود. این پرسشنامه 90 ماده دارد و 18 طرحوارهة ناسازگار اولیه را ارزیابی میکند. هر پنج عبارت این پرسشنامه، یک طرحوارة ناسازگار را میسنجد و دریافت حداقل سه نمرة بالا (5 یا 6) در هر یک از جملات مربوط به یک طرحواره، نشانگر وجود آن طرحوارة ناسازگار در بیمار است (یانگ و همکاران، 2003). والر و همکاران[27] (2001) متوجه شدند اعتبار این پرسشنامه به شیوة آلفای کرونباخ برای کل آزمون، 96/0 و برای تمام خردهمقیاسهای آن بزرگتر از 80/0 است. آهی (1386) نیز دریافت که پایایی تمام خردهمقیاسهای این پرسشنامه به شیوة آلفای کرونباخ بزرگتر از 72/0 و به شیوة بازآزمایی، بزرگتر از 76/0 است. در کل، نتایج تحقیق آهی (1386) مشخص کرد این پرسشنامه در ارزیابی اینکه چگونه مداخلات درمانی نشانههای خاص را از طریق هدف قراردادن طرحوارههای شناختی زیربنایی در تأثیر قرار دهد، سودمند است. در پژوهش صدوقی (1387) نیز اعتبار تمام خردهمقیاسهای این پرسشنامه به شیوة آلفای کرونباخ در دامنة 90-62 قرار گرفت. از بین طرحوارههای ناسازگار، 14 طرحواره به عنوان عاملهای مستقل به دست آمد که نشانگر روایی سازة این پرسشنامه بود. همچنین ثبات درونی برای 17 عامل پرسشنامه با آلفایکرونباخ در دامنة 90/0 تا 96/0 به دست آمد و آلفایکرونباخ برای مقیاس کلی 94/0 بود. به طور کلی این نتایج بیانگر ویژگیهای روانسنجی مطلوب این پرسشنامه بوده است.
روشاجرا و تحلیل
در مرحلة اول این پژوهش، بیماران مبتلا به کمردرد مراجعهکننده به کلینیک فوقتخصصی درد یا درمانگاه جراحی مغز و اعصاب از نظر ملاکهای اولیة ورود به تحقیق بررسی شدند. در مرحلة دوم با هر فرد دارای شرایط اولیة تحقیق، گفتوگویی برای جلب همکاری صورت گرفت. در مرحلة سوم با فرد داوطلب شرکت در تحقیق، مصاحبة بالینی ساختاریافته برای اختلالهای DSM- IV- TR( SCIDІو SCIDІІ) به شکل انفرادی و به منظور بررسی ملاکهای دیگر ورود به تحقیق انجام شد. در مرحلة چهارم، با هر فردی که آمادگی حضور در تحقیق و ملاکهای ورود به آن را داشت، پیشآزمون به شکل انفرادی اجرا شد (اجرای صورت کوتاه 90 سؤالی پرسشنامة طرحوارة یانگ). در ادامه این فرد به مدت 8 جلسه (هر هفته یک جلسة 2 ساعته) زیر نظر مداخلة طرحوارهدرمانی در اتاق مستقلی در بیمارستان قرار گرفت. در پایان درمان، پسآزمون روی او اجرا شد. در مرحلةپنجم، 2 ماه بعد از آخرین جلسه، درمان هر آزمودنی با حضور در بیمارستان و پاسخ به پرسشنامة مذکور پیگیری شد.
لازم به ذکر است برای رعایت اصول اخلاقی پژوهش در هر جلسة درمان 10 دقیقه به استراحت و پذیرایی اختصاص یافت و اطلاعات شخصی بیماران با اختصاص کد به پروندة آنان به شکل محرمانه نزد بالینگر باقی ماند. محتوای جلسات درمان و اجرای خلاصة بستة درمانی یانگ و همکاران (2003) به شرح ذیل بود:
جلسة اول: پرکردن برگة قرارداد درمان، اجرای مصاحبة بالینی ساختاریافته برای اختلالهای محور I درDSM_IV_ TR ( SCID_I
جلسة دوم: اجرای مصاحبة بالینی ساختاریافته برای اختلالهای محور II در DSM_IV_ TR (SCID_II)؛ جلسة سوم: آشنایی با روند جلسات درمان، آشنایی با مفهوم و ویژگیهای طرحوارهناسازگار، انواع سبکهای مقابلهای، اجرای تکنیک تصویرسازی ذهنی مکان امن، پرکردن پرسشنامة طرحوارة یانگ در جلسة درمان و پرسشنامة فرزندپروری به عنوان تکلیف خانگی؛
جلسة چهارم: آشنایی با انواع طرحوارههای ناسازگار، درک شناختی طرحوارة ناسازگار با بحث دربارة نتایج پرسشنامه، تکنیک تصویرسازیذهنی به منظور سنجش طرحوارة ناسازگار، ارائة تکلیف؛
جلسة پنجم: بحث دربارة نتایج پرسشنامة فرزندپروری یانگ، درک هیجانی طرحواره و ریشههای تحولی آن و شیوة ارتباط طرحواره با مشکلات فعلی با تکنیک تصویرسازی ذهنی، مفهومسازی مشکل مراجع، ارائة تکلیف و بازخورد؛
جلسة ششم: اجرای تکنیکهای شناختی آزموناعتبار طرحواره، ارائة تعریف جدید از شواهد تأییدکنندة طرحواره، ارزیابی مزایا و معایب سبک مقابلهای، اجرای تکنیک صندلیخالی، تدوینکارت آموزشی، ارائة تکلیف و بازخورد؛
جلسة هفتم: اجرای تکنیکهای تجربی گفتوگوی خیالی و نوشتن نامه به والدین، آموزش الگوشکنی رفتاری با استفاده از تکنیک تهیة فهرست رفتارهای خاص به عنوان موضوع تغییر، اولویتبندی رفتارها، تمرین رفتارهایسالم از طریق تصویرسازی ذهنی و ایفای نقش، ارائة تکلیف و بازخورد.
جلسة هشتم: بررسی تمرینات، اجرای پسآزمون.
در پایان نیز با استفاده از نرم افزار SPSS، نسخة 22 و با استفاده از فرمان ناپارامتری، محاسبات برای آزمون فریدمن[28] در گروههای وابسته و به دنبال آن برای مقایسههای زوج گروهها از آزمون ویلکاکسون رتبهای[29] انجام شد.
یافتهها
از 10 نفر (7 زن و 3 مرد)50 درصد مدرک دیپلم و50 درصد لیسانس داشتند. میانگین سنی این افراد 50/46 (انحراف معیار 45/12) بود. در بیشتر افراد گروه آزمایش، طرحوارة ایثار وجود داشت (9 نفر طرحوارة ایثار و 1 نفر طرحوارة استحقاق/بزرگمنشی). جدول 1 میانگین و انحراف معیار نمرات طرحوارة شرکتکنندگان در طرحوارهدرمانی را در سه مرحلة پیش از شروع، پس از پایان دورة درمان و پیگیری نمایش داده است.
جدول 1. آمار توصیفی؛ نمرة طرحوارة ناسازگار
|
|
میانگین |
انحراف معیار |
|
پیشآزمون |
78/23 |
91/2 |
|
پسآزمون |
89/18 |
04/5 |
|
پیگیری |
00/17 |
36/4 |
|
به منظور آزمون فرض تساوی میانگین نمرات طرحواره در سه مرحلة زمانی از روش تحلیل واریانس اندازههای مکرر[30] منوط به برقراری پیشفرضها استفاده میشود. در صورت برقرارنبودن پیششرط پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری در سطح آزمون 05/0 تفاوت معنیداری دارند. ها استفاده از روش ناپارامتری فریدمن ترجیح دارد. یکی از پیششرطها برای استفاده از روش پارامتری مذکور توزیع نرمال سهمتغیره است. به منظور بررسی این فرضیه، آزمون نرمالبودن توزیع همراه با متغیر طرحواره در سه مقطع زمانی و با استفاده از بستة mvnormtest در نرمافزار R و آمارة شاپیرو- ویلک، آزمون شد. مقدار آمارة آزمون برابر 812/0 و مقدار سطح معنیداری برابر 036/0 به دست آمد؛ |
|
بنابراین فرض برقراری توزیع نرمال سهمتغیره در سه مرحلة زمانی در سطح آزمون 05/0 رد میشود و نمیتوان از آزمون پارامتری تحلیل واریانس اندازههای مکرر برای بررسی این فرض بهره جست. به همین دلیل از آزمون دقیق ناپارامتری فریدمن و کندال برای آزمون برابری میانگین متغیر طرحواره در سه مقطع زمانی استفاده شد. نتایج این آزمون در جدول 2 نشان میدهد مقدار آمارة آزمون مربع کای برابر 824/7 با 2 درجة آزادی با مقدار احتمال 016/0 است؛ پس میانگین نمرات متغیر طرحواره در مرحلةبا توجه به تعداد آزمودنیها و برای اطمینان از اعتبار آزمون انجامشده، توان آزمون با استفاده از الگوریتم محاسبه و برابر 985/0 به دست آمد.
|
جدول 2. آزمون ناپارامتری فریدمن برای فرض تساوی میانگینهای طرحواره در سه زمان
|
آمارة مربع کای |
824/7 |
|
آمارةw کندال |
435/0 |
|
درجة آزادی |
2 |
|
مقدار احتمال-آزمون دقیق |
016/0 |
|
توان آزمون |
985/0 |
به منظور پاسخ به این پرسش که بین کدامیک از میانگین سه زمان اندازهگیریشده اختلاف معنیداری وجود دارد، از آزمون ناپارامتری ویلکاکسون و روش ناپارامتری بوت استرپ استفاده شد. نتیجة این آزمون که در جدول 3 نمایش داده شدهاست، نشان میدهد که اختلاف نمرات پیشآزمون و پسآزمون در سطح آزمون 05/0 معنیدار است، درحالیکه اختلاف نمرات دو مرحلة پیگیری و پسآزمون معنیدار نیست. فاصلة اطمینان 95 درصد ناپارامتری بوت استرپ گزارششده در این جدول نیز همین موضوع را تأیید میکند. در جدول 3 توان آزمون ویلکاکسون با استفاده از الگوریتم بوت استرپ محاسبه شده است.
جدول 3. آزمون ویلکاکسون و تی زوجی به روش بوت استرپ برای مقایسة نمرات طرحواره در مقاطع زمانی مختلف
|
|
اختلاف میانگین |
خطای استاندارد |
t |
درجة آزادی |
مقدار احتمال |
فاصلة اطمینان 95 درصد بوت استرپ
|
آزمون ویلکاکسون |
|||
|
کران پایین |
کرا ن بالا |
Z |
مقدار احتمال |
توان آزمون |
||||||
|
پسآزمون - پیشآزمون |
889/4 |
783/1 |
742/2 |
8 |
025/0 |
556/1 |
667/7 |
970/1 |
027/0 |
901/0 |
|
پیگیری – پسآزمون |
889/1 |
409/1 |
341/1 |
8 |
217/0 |
667/0- |
556/4 |
263/1 |
206/0 |
252/0 |
بحث و نتیجهگیری
هدف اصلی پژوهش حاضر، تعیین اثربخشی طرحوارهدرمانی بر کاهش طرحوارههای ناسازگار در بیماران ایرانی مبتلا به کمردرد مزمن بود. نتایج نشان داد طرحوارة افراد پس از طرحوارهدرمانی به طور معنیداری تعدیل (کاهش) مییابد و اثرات درمان تا مرحلة پیگیری باقی میماند. نکتة شایان توجه این است که در تحقیق حاضر در بیشتر افراد مطالعهشده (9 نفر) طرحوارة ایثار وجود داشت. این نتیجه دقیقاً با نظر یانگ در این رابطه هماهنگ بوده است. طبق نظر یانگ و همکاران در مبتلایان به درد مزمن، طرحوارههای ایثار و معیارهای سرسختانه رایج است. همچنین رایجترین طرحواره در این افراد، طرحوارة محرومیت هیجانی[31] است. بیمارانی که طرحوارة ایثار آنان فعال است، همیشه طرحوارة محرومیت هیجانی دارند که خودشان نسبت به این مسئله آگاه نیستند. بیمارانی که تمرکزشان بر نیازهای دیگران است و طرحوارة محرومیت هیجانی در آنها فعال است، راهبردهای مقابلهای آنها به گونهای است که نیازهایشان نامشخص و برآورده نشده است (ساریآهو و همکاران، 2010). یانگ و همکاران (2003) معتقدند طرحوارة ایثار باعث علایم اختلالات روانی، تجربة محرومیت هیجانی، خشم فروخورده و مشکلات هیجانی دیگر در بیمار میشود. از دلایل احتمالی آن این است که علایم جسمی به شکل غیرارادی یا ناخودآگاه در این بیماران جلب توجه دیگران را به همراه دارد. از آنجا که در روابط بینفردی این بیماران تعادلی وجود ندارد و بیشتر به دیگران خدمت میکنند، بنابراین در مواقعی که واقعاً مریض باشند به دیگران اجازه نمیدهند از ایشان مراقبت کنند (یانگ و همکاران، 2003). این نتیجه با نتایج تحقیقات انجامشده دربارة وجود ارتباط بین طرحوارههای ناسازگار و درد مزمن نیز هماهنگ بوده است (ساریآهو و همکاران، 2010؛ ساریآهو و همکاران، 2011؛ ریگگم و همکاران، 2013؛ ساریآهو و همکاران، 2012). نتایج تحقیق حاضر با نتایج تحقیقاتی که دربارة وجود ارتباط بین طرحوارههای ناسازگار با بیماریهای مزمن جسمی صورت گرفته است نیز هماهنگی دارد (دامینو و همکاران، 2015؛ آندرسون و همکاران، 2006؛ فیلیپ و پری، 1997؛ آخانی و همکاران، 1391؛ مولودی و همکاران، 1389).
طبق تحقیقات انجامشده، وجود طرحوارههای ناسازگار همانند طرحوارة ایثار در مبتلایان به درد مزمن، پیامدهای روانشناختی مخربی به همراه داشته است. این موضوع، ضرورت هدف قراردادن آنها را در فرایند درمان بیشتر از قبل آشکار میکند. طبق تحقیق ساریآهو و همکاران (2010) روی مبتلایان به درد مزمن، افرادی که نمرات معنیداری در طرحوارههای ناسازگار به دست آورده بودند، درد شدیدتر و طولانیتر و ناتوانی بیشتری داشتند. همچنین در گروه زنان، طرحوارة ایثار و در کل نمونه، محرومیت هیجانی، پیشبینیکنندة ناتوانی درد بود و شدت درد و تعداد نقاط دردناک را تعیین میکرد. بیمارانی که نمرات بالایی در طرحوارههای ایثار و معیارهای سرسختانه/عیبجویی افراطی به دست آورده بودند، در معرض خطر تشدید دردشان بودند. به علاوه طرحوارة ایثار بیشتر از عامل سن، پیشبینیکنندة ناتوانی ناشی از درد بود. طرحوارة محرومیت هیجانی، بیشتر از متغیر سن و همانند متغیرهایی چون شدت درد و تعداد نقاط دردناک، پیشبینیکنندة ناتوانی ناشی از درد بود و با افزایش محرومیت هیجانی، بیمار مبتلا به درد مزمن، ناتوانی بیشتری در زندگیکردن با درد و مقابله با درد احساس میکرد. طبق تحقیق این محققان طرحوارهها باعث رفتارهایی میشوند که درد را تشدید میکنند و از بین این طرحوارهها، طرحوارة ایثار و معیارهای سرسختانه اثرات انگیزشی بیشتری بر رفتارها دارند (ساریآهو و همکاران، 2010). طبق تحقیق ساریآهو و همکاران (2011) نیز مبتلایان به درد مزمن که شدیدترین حد ناتوانی را داشتند، در همة طرحوارههای حوزة بریدگی و طرد (رهاشدگی/بیثباتی، بیاعتمادی/بدرفتاری، محرومیت هیجانی، نقص/شرم، انزوای اجتماعی/بیگانگی) نمرات بالاتری داشتند. طبق تحقیق ریگگم و همکاران (2013) نیز مشخص شد در بیماران مبتلا به درد مزمن وجود ارتباط قویتر بین طرحوارة خود با طرحوارة درد با شدت درد بالاتر و آشفتگی و درماندگی بیشتری همراه بوده است. ساریآهو و همکاران (2012) نیز با انجام تحقیقی روی 547 بیمار مبتلا به درد مزمن و سالم متوجه شدند در مبتلایان به درد مزمن، وجود طرحوارههای ناسازگار پیشبینیکنندة افسردگی است. همچنین رنجهای هیجانی اولیه، پیشبینیکنندة افسردگی و افسردگی، ناتوانی درد را در مبتلایان به درد مزمن پیشبینی میکند. تحقیقات دیگر هم نشانگر وجود رابطه بین طرحوارة ایثار با افسردگی بوده است. حتی طبق این تحقیقات طرحوارة ایثار پیشبینیکنندة افسردگی بوده است (ابرهارت و همکاران[32]، 2011؛ سیمونز و همکاران[33]، 2006؛ شاه و والر[34]،2000). همانطورکه بحث شد طبق نظر یانگ و همکاران (2003) بیمارانی که طرحوارة ایثار در آنها فعال است، نیازهای دیگران را با میل خود و حتی به قیمت از دست دادن احساس رضایت شخصی ارضا میکنند. آنها مدام با این احساس دستوپنجه نرم میکنندکه نیازهایشان به طور کافی ارضا نمیشود، به همین دلیل از محرومیت هیجانی نیز رنج میبرند. در واقع راهبردهای مقابلهای این بیماران به گونهای است که نیازهایشان نامشخص و برآورده نشده است (یانگ و همکاران، 2003؛ یانگ، 1391)؛ بنابراین با هدف قراردادن طرحوارة ایثار این افراد انتظار میرود پیامدهای روانشناختی منفی این طرحواره از جمله طرحوارة محرومیت هیجانی و افسردگی نیز کاهش یابد؛ چراکه جهتگیری فرد از سمت ارضای نیازهای دیگران به سمت رفع نیازهای خود سوق پیدا میکند و روشهای سازگارانهتری برای برطرفکردن نیازهایی چون نیازهای جسمیش مییابد.
همانطورکه بیان شد مدلهای مفهومی دردمزمن از جمله مدل استرس – ارزیابی لازاروس و فولکمن (1984) و مدل شبکه عصبی درد، نقش مهم طرحوارهها در تجربة درد را تأیید و تأکید کردهاند که روشهای درمانی باید طرحوارههای ناسازگار افراد را ارزیابی و درمان کنند؛ چراکه این طرحوارهها تأثیر زیادی بر سازگاری بیمار با دردش دارند و حتی باعث ایجاد و یا تشدید درد میشوند. محققانی که در این حیطه متمرکز بودهاند نیز به این نتیجه دست یافتهاند. کسانی چون بوییک[35] (1997) و کاسل[36] (1982) معتقدند به منظور درمان موفقیتآمیز بیمار، درمانگران باید در پی شناخت طرحوارهها و چهارچوبهای ذهنی از بیمار باشند که بر اساس آن تجربیات بیماری خود را معنی میدهند. پون[37] (2007) نیز بر اساس تحقیق خود به این نتیجه رسید که مداخلاتی که به دنبال کاهش توجه بر علایم جسمی در افراد مبتلا به جسمانیسازی هستند، باید راهکارهایی برای کاهش خلق غمگین و طرحوارههای مرتبط با سن ارائه کنند. همچنین ساریآهو و همکاران (2010) بر اساس تحقیق خود نتیجه گرفتند بسیاری از طرحوارههای ناسازگار اولیه را که بررسی نکردهاند، احتمالاً در ایجاد مشکلات جسمی مزمن مثل درد مزمن و یا روشهای مقابلهای آن نقش دارند و بهتر است ارتباط این طرحوارههای ناسازگار با درد مزمن و مشکلات جسمی دیگر در مقایسه با افراد عادی بررسی شود و این تحقیق بر گروه نمونة دیگر و فرهنگ دیگر اجرا شود (ساریآهو و همکاران،2010). همچنین این محققان بر اساس تحقیق خود نتیجه گرفتند رویکرد طرحوارهدرمانی یکی از ابزارهای کاهش درد مزمن و کاهش ناتوانی ناشی از درد در انسان است. با توجه به نظر یانگ (1999) در تأیید کاربرد طرحوارهدرمانی در درد مزمن، احتمالاً طرحوارهدرمانی از روشهای مؤثر برای کاهش درد مزمن، کاهش مسایل ناشی از درد مزمن و مشکلات زیربنایی باشد که دردهای فرد را در تأثیر قرار میدهد و نوعی پیشگیری ثانویه برای افراد فراهم میکند. از این رو تحقیق حاضر به منظور بررسی نظریة یانگ دربارة وجود ارتباط بین طرحوارههای ناسازگار با درد مزمن و اثربخشی طرحوارهدرمانی در کاهش مسایل و مشکلات ناشی از درد صورت گرفت. ازآنجاکه شواهد تحقیقاتی در اینباره اندک بوده است، پیشنهاد میشود تحقیقات بیشتر با حجم نمونة بالاتر و با طول مدت پیگیری بیشتر بر فرهنگهای مختلف اجرا شود تا میزان اثربخشی این راهکارها شفافتر شود. لازم به ذکراست از جمله محدودیتهای تحقیق حاضر، همکارینکردن بیمارستانهای شهر تهران برای اجرای پژوهش در آنها و سکونتنداشتن بسیاری از مراجعهکنندگان در کلینیکهای درد و درمانگاه جراحی مغز و اعصاب در شهر تهران بود. با توجه به نتایج تحقیق حاضر مبنی بر اثربخشی روشهای درمانی روانشناختی در مبتلایان به درد مزمن پیشنهاد میشود در سیاستهای نظام بهداشتی، آموزشی و درمانی کشور برنامههایی برای بهکارگیری تخصص روانشناسی درد به منظور کنترل درد مزمن و آشناکردن متخصصان حیطة کنترل درد مزمن با ابعاد روانشناختی درد مزمن صورت گیرد.
تشکر و قدردانی
در اینجا از آقای دکتر محمدعلی اصغریمقدم، آقای دکتر محمدرضا شعیری و آقای دکتر حسنحمیدپورحسن حمیدپور که در طول پژوهش با ارائة نظرات ارزشمند خود به پژوهشگران این تحقیق یاری رساندند، تشکر میشود. از همکاری آقای دکتر سیدمسعود هاشمی و سایر پزشکان متخصص کلینیک درد بیمارستان اختر و آقای دکتر مهرداد طاهری و سایر پزشکان متخصص کلینیک درد بیمارستان امام حسین (ع) شهر تهران و نیز آقای دکتر شیرزاد ازهری، ریاست درمانگاه جراحی مغز و اعصاب بیمارستان امام حسین (ع) و سایر پزشکان متخصص آن تشکر میشود. در پایان از بیمارانی که با حضور خود در جلسات درمان، پژوهشگران را در انجام این تحقیق یاریکردند، تقدیر میشود.
)