بهبود تعاملات اجتماعی سه پسر آسپرگر متعاقب تمرین فنون کاتا، پژوهش مورد منفرد

نویسندگان

1 دانشگاه اصفهان

2 دانشگاه تهران

چکیده

اختلال در تعاملات اجتماعی یکی از ویژگی‌های مهم کودکان مبتلا به سندروم آسپرگر است. هدف از پژوهش حاضر، تعیین تأثیر آموزش تمرین فنون کاتا بر بهبود تعاملات اجتماعی سه کودک مبتلا به سندروم آسپرگر بود. در این پژوهش از روش مورد منفرد استفاده شد. شرکت‌کنندگان در یک دوره 12 هفته‌ای تمرین کاتای هیان شرکت کردند. تغییر در شدت اختلالات تعاملات اجتماعی در طول مداخله و یک ماه پس از پایان مداخله در توالی‌های یک هفته‌ای از طریق مقیاس رتبه‌بندی اتیسم گیلیام - ویرایش دوم اندازه‌گیری شد. آموزش فنون کاتای هیان شودان تعاملات اجتماعی هر سه شرکت‌کننده را بهبود بخشید (با PND 33/83% برای شرکت‌کنندۀ اول و سوم و 75 % برای شرکت‌کنندۀ دوم) و این بهبود یک ماه پس از پایان مداخله پایدار ماند. پیشنهاد می‌شود اثربخشی چنین مداخله‌ای با استفاده از طرح‌های پژوهشی تجربی نیز انجام شود.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Improvement in Social Interaction of Three Boys with Asperger Following Kata Techniques Training, Single Subject Design

نویسندگان [English]

  • A. Movahedi 1
  • F. Bahrami 2
  • Z. Mazaheri 1
  • M. Marandi 1
1 University of Isfahan
2 University of Tehran
چکیده [English]

Social interactidn dysfunction is one of the main features of children with Asperger syndrome. The purpose of the present investigation was to determine the effect of kata techniques training on improvement of social interaction in three boys with Asperger syndrome. In this study, a single-subject method was used. Participanted in a 12 week sessions of Heian Shodan kata training. Improvement in the severity of social dysfunction was assessed by the Gilliam Autism Rating Scale-Second Edition during the experimental phase and one month after termination of the intervention through one week intervals. Heian Shodan kata training improved social interaction of three participants (PND= 83.33% for first and third participants, PND=75% for the second participant) This improvement was maintained for 1 month after termination of intervention. It is recommend that effectiveness of this intervention should be evaluated through experimental researche as well.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Asperger syndrome
  • Social Interaction
  • Kata techniques

مطابق با آخرین نسخۀ کتابچه تشخیص و آمار بیماری‌های روانی[1]، اختلال نافذ در مهارت‌های تعامل اجتماعی، یکی از علائم تشخیصی اصلی در افراد مبتلا به سندروم آسپرگر[2] است. مهارت‌های اجتماعی مختل شده در کودکان آسپرگر بسیار متنوع بوده، شامل عدم تمایل به کنش‌های اجتماعی، مانند: پاسخ به مکالمات افراد، ناتوانی در برقراری روابط با همسالان مطابق با سطح سنی، عدم برقراری ارتباط چشمی، بیان چهره‌ای[3]، قامت[4] و شکل بدنی[5] در ارتباط با دیگران و ناتوانی در شروع و ادامه مکالمه با افراد است(انجمن روانکاوی آمریکا[6]، 2000). به این علت که DSM-4 در تفکیک اختلال اتیسم، سندرم آسپرگر، اختلال رت و اختلال فروپاشنده دوران کودکی مشکلاتی داشت؛ DSM-5 به جای بررسی جداگانه این اختلالات، تمامی آنها را زیر لوای اختلالات طیف اتیسم درآورده است. مطابق با این طبقه‌بندی جدید، افرادی که تشخیص آسپرگر دریافت می‌کردند، اکنون تشخیص آنها به‌صورت اختلال طیف اتیسم بدون نقص کلامی یا معلولیت ذهنی مطرح می‌گردد (انجمن روانکاوی آمریکا، 2013). نتایج پژوهش‌ها نشان می‌دهد از میان کودکان طیف اتیسم، کودکان آسپرگر بیشتر به علت ناتوانی در برقراری ارتباط اجتماعی با دیگران و رفتارهای عجیب و نامتناسب اجتماعی به فنون درمانی ارجاع داده می‌شوند (مندل و همکاران[7]، 2005). چنین اختلالات نافذی در مهارت‌ها و تعاملات اجتماعی این کودکان، تأثیرات منفی شدیدی بر تعاملات مناسب با افراد خانواده، هم‌سن و سالان و افراد بزرگسال می‌گذارد (کراسنی و همکاران[8]، 2003). در نتیجه، این کودکان از حمایت‌های اجتماعی لازم بهره‌مند نمی‌شوند و در معرض عدم پذیرش کودکان هم‌سن و سال و در نتیجه، تنهایی اجتماعی قرار می‌گیرند (بامینگر و کاساری[9]، 2000؛ کامبرلاین[10]، 2001).

علاوه بر این، مطابق با نتایج پژوهش‌ها اختلالات نافذ در تعاملات اجتماعی کودکان آسپرگر در ارتباط منفی با پیشرفت‌های تحصیلی و شغلی (هرلبت و چمبر[11]، 2004)، بروز مشکلات متعددی در خلق‌و‌خو و افزایش اضطراب (میلز و همکاران[12]، 2001؛ تانتام[13]، 2003) قرار دارد. بنابراین، لزوم تعیین روش‌ها و راهبردهای مؤثر در درمان اختلالات اجتماعی این کودکان از سوی پژوهشگران بوضوح احساس ‌می‌شود. محققان مداخلات درمانی گوناگونی را در کودکان مبتلا به اختلال طیف اتیسم؛ از جمله سندروم آسپرگر مطرح‌ ساخته‌اند. طرح‌های تحقیقی تک‌آزمودنی در ارزیابی فنون مورد استفاده در بهبود تعاملات اجتماعی استفاده شده‌است. این فنون شامل مدل ویدئویی، داستان‌های اجتماعی، کارت‌های قانون (ویس و همکاران[14]، 2009)، مداخلات بینایی، تحلیل رفتار کاربردی و تمرینات مهارت‌های اجتماعی (تامسون وهمکاران[15]، 2011) موسیقی درمانی (ارن[16] ،2015) و روش مواجهه و بازداری از پاسخ (الرس و هیز[17]،2015) است.

یکی از روش‌های درمانی نویدبخش که در سی سال گذشته توجه قابل‌ملاحظه‌ای را از سوی متخصصان کودکان آسپرگر به‌ خود اختصاص داده‌است، مداخلات مرتبط با فعالیت حرکتی و بدنی است (لوینسون و رید[18]، 1993). محققان فواید شرکت در فعالیت‌های حرکتی و بدنی را در کودکان عادی (مرعشیان و خرم، 2012؛ باراور و رولاند[19]، 2004) و کودکان مبتلا به اختلالات رشدی به اثبات رسانیده‌اند. کارایی مداخلات درمانی مبتنی بر فعالیت‌های حرکتی و بدنی در کودکان مبتلا به اختلال طیف اتیسم؛ از جمله سندروم آسپرگر نیز اکثر از طریق مطالعات موردی، تک‌آزمودنی و مطالعاتی با اندازه نمونه محدود مطالعه شد (پروپاز و رید[20]، 2001؛ روزنتهال ملک و میت‌چل[21]، 1997؛ واترز و واترز[22]، 1980). این مطالعات تأثیر انواع مختلفی از فعالیت‌های حرکتی، شامل: دو، دوچرخه سواری و وزنه‌برداری (لنگ و همکاران[23]، 2003)‌، اسکیت (پاورز و همکاران[24]، 1992)، شنا (پن[25]،2010) و ایروبیک در آب (فرجایل - پینخام و همکاران[26]، 2008) را بر کاهش رفتارهای کلیشه‌ای (نیلی و همکاران[27]، 2014) و رفتارهای خشونت‌آمیز (لنگ و همکاران، 2010) و همچنین، بهبود کارکرد‌های اجرایی مثل حافظه فعال و فراشناخت (هیلتون و همکاران[28]، 2013)، کاهش وزن و تناسب اندام (اسرینواسان و همکاران، 2014)، رفتار حرکتی و مهارت‌های اجتماعی (سوا و همکاران[29]، 2012)، بهبود عملکرد تحصیلی (اوریل و همکاران[30]، 2011) و خودکنترلی (چان و همکاران[31]، 2013) گزارش نموده‌اند.

تاکنون تنها در دو مطالعه اثرات مثبت شرکت در فعالیت‌های حرکتی شنا در آب (پن، 2010)، و فعالیت‌های تفریحی (گارسیا - ویلامیسار و داتیلو[32]، 2010) بر بهبود مهارت‌ها و تعاملات اجتماعی کودکان مبتلا به اختلال طیف اتیسم بررسی شده است. پن (2010) در پژوهش خود اثر 10 هفته تمرین شنا در آب را بر روی مهارت‌های آبی و رفتارهای اجتماعی 16 کودک اتیستیک مطالعه کرد. در این پژوهش، ابتدا  هشت کودک اتیستیک در نخستین مرحلۀ 10 هفته‌ای تمرین شنا در آب شرکت‌کردند؛ در حالی که 8 کودک دیگر به برنامه‌های درمانی قبلی خود ادامه‌ دادند. این ترتیب در مرحلۀ دوم تمرین 10 هفته‌ای بین دو گروه تعویض‌ شد؛ به‌طوری‌ که 8 کودکی که در تمرین شنا در آب شرکت‌ می‌کردند، به درمان‌های عادی خود ادامه دادند و 8 کودک گروه دوم که برنامه‌های عادی خود را انجام ‌می‌دادند، در 10 هفته بعدی تمرین شنا در آب شرکت‌کردند. کودکان مورد مطالعه در این پژوهش افزایش معناداری در مهارت‌های آبی و همچنین، رفتارهای اجتماعی نشان‌ دادند.

باس[33] و همکاران (2009) نیز تأثیر دوازده هفته اسب‌دوانی را بر تعاملات اجتماعی 19 کودک مبتلا به اختلال طیف اتیسم در برابر 15 کودک مبتلا به اختلال طیف اتیسم در گروه کنترل مطالعه کردند. کودکان تحت مداخلۀ اسب‌دوانی در مقایسه با کودکان گروه کنترل، بهبود بیشتری در جستجوی حسی، حساسیت حسی، برانگیختگی اجتماعی، کمبود توجه، حواس‌پرتی و بی‌تحرکی نشان دادند. نتایج این پژوهش، شواهدی را در جهت حمایت از درمان کودکان مبتلا به اختلال طیف اتیسم و از جمله مهارت‌های اجتماعی از طریق اسب‌دوانی فراهم نمود.

با توجه به وجود تحقیقات بسیار اندک در زمینۀ بررسی اثربخشی مداخلات مبتنی بر فعالیت حرکتی بر بهبود تعاملات اجتماعی در جامعه کودکان مبتلا به اختلالات طیف اتیسم و با توجه به اینکه تاکنون اثر این‌گونه مداخلات بر تعاملات اجتماعی کودکان دارای اتیسم خفیف (سندروم آسپرگر) بررسی شده است، نیاز به انجام پژوهش‌های بیشتری در این رابطه کاملاً احساس می‌شود. همچنین، به این دلیل که در پژوهش‌های پیشین تنها به استفاده از دو فعالیت اسب‌دوانی و شنا اکتفا شده است و تاکنون از فعالیت‌های نظام‌یافته و پیچیده‌ای مانند کاتا در رشتۀ رزمی کاراته استفاده نشده است، از آموزش فنون کاتا استفاده شد تا به این پرسش پاسخ داده شود که آیا آموزش کاتا به سه پسر مبتلا به سندروم آسپرگر به بهبود تعاملات اجتماعی آن‌ها منجر می‌شود؟ فرضیۀ اصلی پژوهشگران در تحقیق حاضر بیانگر بهبود تعاملات اجتماعی پسران مبتلا به سندروم آسپرگر در اثر تمرین فنون کاتاست.

 

روش پژوهش

شرکت‌کنندگان

افراد شرکت‌کننده در پژوهش حاضر سه پسر مبتلا به سندروم آسپرگر بودند که به ترتیب در ردۀ سنی 10، 13 و 16 سال قرار داشتند. این افراد در یکی از مدارس کودکان استثنایی شهر اصفهان تحت آموزش قرار داشتند و هیچ‌گونه تجربۀ شرکت در فعالیت‌های حرکتی نظام‌مندی را نداشتند و پیش از شروع پژوهش حاضر توسط روان‌پزشک و مطابق با ملاک‌های تشخیصی آخرین نسخه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (1) و بر اساس مقیاس رتبه‌بندی اتیسم گیلیام - ویرایش دوم مبتلا به سندروم آسپرگر تشخیص داده شده بودند. این افراد قبل از شروع اعمال مداخله موردنظر توسط یک پزشک عمومی و یک روانپزشک معاینه شدند و برای شرکت در طرح پژوهشی جواز لازم را کسب نمودند. در ضمن، پیش از اعمال مداخله موردنظر پرسشنامه‌ای که حاوی سؤال‌هایی در رابطه با ویژگی‌های شخصی، آموزشی، تغذیه‌ای، مداخلات درمانی دیگر و مشکلات پزشکی شرکت‌کنندگان بود، به‌صورت مصاحبه با والدین تکمیل شد. مطابق با نتایج این پرسشنامه، هیچ‌کدام از شرکت‌کنندگان دارای اختلال یا مشکل حرکتی نبودند، سابقه شرکت در فعالیت حرکتی و جسمانی منظم نداشتند، هیچ‌گونه اختلالی همراه با اختلال اصلی نداشتند و از دارو یا شیوۀ درمانی خاصی استفاده نمی‌کردند( جدول 1). مداخله مورد نظر پس از ساعات رسمی آموزش شرکت‌کنندگان برگزار می‌شد. والدین این افراد قبل از شروع مداخله رضایت خود را مبنی بر شرکت کودکان خود در طرح پژوهشی حاضر اعلام کرده بودند. ملاک‌های ورود شرکت‌کنندگان به این طرح پژوهشی ابتلا به سندروم آسپرگر و وجود اختلال تعاملات اجتماعی در آن‌ها بود. ملاک‌های خروج شرکت‌کنندگان از طرح پژوهشی حاضر نیز وجود حداکثر سه جلسه غیبت در طول فرایند مداخله بود. شایان ذکر است که هیچ‌کدام از شرکت‌کنندگان در طول مرحله مداخله مشمول ملاک خروج از طرح قرار نگرفتند.

جدول 1. ویژگیهای شرکتکنندگان (سن، جنسیت و نمره استاندارد تعاملات اجتماعی) در مرحلۀ خط پایه

ویژگی شرکت‌کنندگان

شرکت‌کننده

سن

جنسیت

نمرات استاندارد خرده مقیاس تعاملات اجتماعی *

اول

10

پ **

66/8

دوم

13

پ

66/6

سوم

16

پ

66/12

* بر اساس خرده‌مقیاس تعاملات اجتماعی مقیاس رتبه‌بندی اتیسم گیلیام- ویرایش دوم

** پ = پسر

تکلیف آزمایشی

از اجرای کاتا (هیان شودان) در رشتۀ رزمی کاراته به‌عنوان تکلیف تجربی استفاده شد. کاتا از مجموعه‌ای از حرکات پیوسته که با سرعت انفجاری در جهات مختلف و در برابر یک یا چند حریف فرضی اجرا می‌شود، تشکیل شده است. مکاتب مختلف رزمی برای ایجاد کاتا تعداد مختلفی از فنون کاراته را درهم آمیخته و به هر کاتا نامی را اختصاص داده‌اند (ردموند[34]، 2006). شایان ذکر است که برای آموزش کاتا، ابتدا فنون پایه کاتا در برنامه آموزشی قرار گرفت.

ابزار گردآوری اطلاعات

در پژوهش حاضر از خرده‌مقیاس تعاملات اجتماعی مقیاس رتبه‌بندی اتیسم گیلیام - ویرایش دوم[35] (گیلیام، 2006) برای اندازه‌گیری شدت اختلالات تعاملات اجتماعی شرکت‌کنندگان استفاده شد. مقیاس رتبه‌بندی اتیسم گیلیام - ویرایش دوم یک ابزار نورم - مرجع برای تعیین افراد مبتلا به اختلال طیف اتیسم است که انجمن روانکاوی آمریکا و جامعه اتیسم آمریکا آن را تأیید کرده‌اند. این ابزار از 14 عبارت واضح در خرده‌مقیاس تعاملات اجتماعی تشکیل شده و بیانگر رفتارهای خاص، قابل مشاهده و اندازه‌گیری است. عبارات مطرح‌شده در این خرده‌مقیاس بر اساس معتبرترین تعریف فعلی از اختلالات مرتبط با تعاملات اجتماعی در افراد مبتلا به اختلال طیف اتیسم؛ از جمله سندروم آسپرگر طراحی شده‌اند. پایایی و روایی این ابزار اندازه‌گیری در ایران نیز به‌دست‌آمده است و در دامنه قابل‌قبولی قرار دارد. مطالعات انجام شده نمایانگر ضریب آلفای 9/0 برای تعاملات اجتماعی است. آزمون گارز تنها آزمونی است که علاوه بر پایایی آزمون – بازآزمون، دارای پایایی بین نمره‌گذاران نیز هست. روایی آزمون نیز از طریق مقایسه با سایر ابزارهای تشخیصی اتیسم تأیید شده است (احمدی و همکاران، 1391). این ابزار برای تشخیص شدت اختلال در تعاملات اجتماعی اشخاص 3 تا 22 سال مناسب است و می‌تواند به‌وسیله والدین و متخصصان در مدرسه یا خانه تکمیل شود.

روش اجرا

این پژوهش از نوع پژوهش‌های مورد منفرد[36]است و در آن از طرح خط پایۀ چندگانه در میان شرکت‌کنندگان استفاده شد. طرح خط پایۀ چندگانه[37] شامل کاربرد یک موقعیت مداخله در دو یا چند خط پایۀ مختلف در یک مدل زمانی پلکانی[38]است. منطق زیربنایی طرح‌های آزمایشی مورد منفرد همانند طرح‌های گروهی است و در آن تأثیر مداخله با مقایسۀ شرایط متفاوتی که به شرکت‌کننده ارایه می‌گردد، بررسی می‌شود. عملکرد شرکت‌کننده در مرحلۀ پیش از مداخله؛ یعنی مرحلۀ خط پایه، برای پیش‌بینی رفتار شرکت‌کننده در آینده به‌کار برده می‌شود (کازدین[39]، 1992). طرح‌های خط پایۀ چندگانه قابلیت اثبات روابط علت و معلولی را در شرایط آزمایشی دارند. این طرح‌ها با ورود پلکانی شرکت‌کنندگان، پژوهشگر را قادر می‌سازد تا اثر متغیر‌های مزاحم را حذف و تغییر متغیر وابسته را تنها بر اساس متغیر مستقل تبیین کند (سیپانی[40]، 2009).

در این پژوهش، ابتدا داده‌های خط پایه در رابطه با شدت اختلال تعاملات اجتماعی برای هر سه شرکت‌کننده پژوهش در طی یک دورۀ سه‌هفته‌ای (آزمون به‌صورت هفته‌ای) از طریق خرده‌مقیاس تعاملات اجتماعی مقیاس رتبه‌بندی اتیسم گیلیام - ویرایش دوم گردآوری شد. سپس آموزش کاتا برای شرکت‌کنندۀ اول به‌صورت انفرادی آغاز شد و دو شرکت‌کنندۀ دیگر در موقعیت خط پایه باقی ماندند. همزمان با اولین جلسۀ هفتۀ سوم مداخلۀ شرکت‌کنندۀ اول، مداخله برای شرکت‌کننده دوم که پنج نقطۀ خط پایه داشت، آغاز شد و شرکت‌کننده سوم همچنان در موقعیت خط پایه باقی ماند. همچنین، همزمان با اولین جلسۀ هفتۀ پنجم شرکت‌کننده اول که مصادف با اولین جلسۀ هفتۀ سوم شرکت‌کنندۀ دوم بود، شرکت‌کنندۀ سوم با 7 نقطه در خط پایه وارد برنامۀ مداخله شد. فرایند مداخله تا زمانی که مداخله برای سه شرکت‌کننده به مدت 12 هفته آموزش کاتا انجام شود، ادامه یافت (مدل زمانی پلکانی برای ارائۀ مداخله، سیپانی، 2009). شایان ذکر است که در طول فرایند مداخله، هر هفته خرده‌مقیاس تعاملات اجتماعی مقیاس رتبه‌بندی اتیسم گیلیام - ویرایش دوم از هر شرکت‌کننده گرفته شد. در ضمن، آزمون‌های تعقیبی در توالی‌های یک‌هفته‌ای به‌مدت یک ماه پس از اتمام آخرین جلسۀ تمرینی که بدون تمرین سپری شد، از هر سه شرکت‌کننده گرفته شد.

قبل از ارائۀ مقیاس رتبه‌بندی در هر یک از مراحل آزمون از مراقبان کودک (والدین/ معلمان) خواسته شد تا کودک خود را در مدرسه شامل کلاس درس و محیط بازی و خانه به‌مدت دو روز بدقت زیرنظر بگیرند. تکمیل هر پرسشنامه به‌صورت مصاحبۀ همزمان از والدین و معلم کودک و درحدود چهل دقیقه به‌طول انجامید. والدین و معلم کودک پس از قرائت سؤال توسط پژوهشگر دررابطه با رتبه‌دهی دقیق به سؤال موردنظر (از عدد 0 تا عدد 3) به‌توافق می‌رسیدند. از کودکان خواسته می‌شد تا قبل از شرکت در هر جلسۀ آموزش کاتا به مشاهدۀ فیلمی از یک مدل نخبه هنگام اجرای کاتای هیان شودان بپردازند. این فیلم با هدف تسهیل در فرایند یادگیری کودکان آسپرگر به‌صورت تعدیل شده و گام‌به‌گام برای آموزش کاتای هیان شودان و با اجرای یک فرد نخبه و دارای مدارک قهرمان جهانی در کاتا تهیه شد. مربی از نمایش این فیلم برای آموزش کاتا به کودکان آسپرگر استفاده می‌کرد. هر کودک به‌طور انفرادی با یک مربی در یک سالن رزمی سربسته پس از ساعات رسمی آموزش در مراکز اتیسم در بعد‌از‌ظهر به‌مدت سه ماه (چهار روز در هفته ، یک مرتبه در روز) تحت آموزش قرار می‌گرفت. زمان هر جلسه در جلسات ابتدایی از 30 دقیقه تا حدود 90 دقیقه بعد از 8 هفته از شروع مداخلۀ مورد‌نظر به‌طول انجامید. طول دورۀ جلسات در چهار هفتۀ آخر (هفتۀ 9 تا 12) در حدود 90 دقیقه شامل 15 دقیقه گرم‌کردن (10 دقیقه کشش ایستا، 5 دقیقه دویدن آرام)، 65 دقیقه فعالیت اصلی و 10 دقیقه سردکردن بود. تمامی جلسات توسط یک دوربین مداربسته ضبط و برای تحلیل­های بعدی استفاده می‌شد. علاوه بر این، یک ضبط صوت برای پخش موسیقی به هنگام سردکردن و گرم‌کردن در سالن رزمی نصب شد. به‌منظور آموزش شرکت‌کنندگان از شیوه‌های مختلف آموزشی و راهبردهای جلب توجه و افزایش برانگیختگی برای شرکت در فعالیت حرکتی موردنظر استفاده شد (برای مرور بیشتر رک: بهرامی و همکاران، 1391).

تحلیل آماری

در این پژوهش برای تجزیه و تحلیل داده‌ها،‌ ابتدا داده‌های خام به‌صورت شکل رسم شد (برای هر شرکت‌کننده داده‌های مربوط به سه موقعیت خط پایه، مداخله و پیگیری به‌ترتیب، بر روی یک شکل رسم شد). سپس محفظۀ ثبات[41] و روند[42] برای شکل داده‌های هر سه شرکت‌کننده در موقعیت خط پایه و مداخله رسم‌ و سپس با استفاده از شاخص روند و ثبات، میزان ثبات و جهت روند داده‌ها مشخص شد و در ‌نهایت، با استفاده از روش تحلیل درون موقعیتی و بین‌موقعیتی به تحلیل اثربخشی متغیر مستقل بر متغیر وابسته پرداخته شد (گاست[43]، 2010). برای تحلیل دیداری شکل داده‌ها، پس از رسم شکل برای هر شرکت‌کننده در مرحلۀ اول با استفاده از میانۀ داده‌های موقعیت خط پایه و مداخله، خط میانۀ داده‌ها موازی با محور x کشیده شد و یک محفظۀ ثبات روی خط میانه قرار گرفت (شکل 1). محفظۀ ثبات؛ یعنی دو خط موازی که یکی پایین و دیگری بالای خط میانه رسم شود. با استفاده از معیار 20-80 درصدی، اگر 80% نقاط داده‌ها زیر یا درون20 درصد مقدار میانه (محفظۀ ثبات) قرار گیرند، گفته می‌شود داده‌ها ثبات دارند (فراهانی و همکاران، 1392). پس از آن، برای بررسی روند داده‌ها، از روش دو نیم‌کردن استفاده و محفظۀ ثبات خط روند بر اساس معیار 20-80 درصدی رسم شد (شکل 2). پس از رسم خط میانه و خط روند و محفظۀ ثبات آن‌ها، شاخص‌های آمار توصیفی مانند میانه و میانگین و شاخص‌های تحلیل دیداری درون‌موقعیتی و بین‌موقعیتی مانند تغییر سطح و روند و PND محاسبه شد (جدول 4). PND نشان‌دهندۀ درصد غیرهمپوشی نقاط دو موقعیت آزمایشی (خط پایه و مداخله) است. میزان کنترل آزمایشی در پژوهش مورد منفرد، به تغییر سطح از یک موقعیت به موقعیت دیگر و درصد داده‌های غیر‌همپوش (PND) بستگی دارد؛ به این معنی که تغییرات اندک در مقادیر متغیر وابسته در طی مداخله‌ای که پس از یک مسیر دادۀ متغیر در موقعیت خط پایه قرار دارد، نسبت به تغییرات اندک در مداخله‌ای که ثبات در مسیر داده‌های خط پایه وجود داشته است، کنترل آزمایشی کمتری دارد. همچنین، هر چه PND بین دو موقعیت مجاور بالاتر (یا POD پایین تر) باشد، با اطمینان بیشتری می‌توان مداخله را اثربخش دانست (گاست، 2010).

 

یافتههای پژوهش

نمرات خام اندازه‌گیری‌های مکرر طی جلسات خط پایه، مداخله و پیگیری در جداول (2) و (3) ارائه شده است.


جدول 2. نمرات مقیاس رتبه‌بندی اتیسم گیلیام - ویرایش دوم در موقعیت خط پایه برای سه شرکتکننده

شرکت‌کننده

موقعیت خط پایه (هفته)

اول

دوم

سوم

چهارم

پنجم

ششم

هفتم

اول

12

11

12

 

 

 

 

دوم

10

10

11

10

11

 

 

سوم

16

15

16

16

15

16

16

 

جدول 3. نمرات مقیاس رتبه‌بندی اتیسم گیلیام - ویرایش دوم در موقعیت مداخله و پیگیری برای سه شرکت‌کننده

شرکت‌کننده

مداخله (هفته)

اول

دوم

سوم

چهارم

پنجم

ششم

هفتم

هشتم

نهم

دهم

یازدهم

دوازدهم

اول

12

10

8

8

8

8

8

7

7

7

7

7

دوم

10

10

9

7

7

7

7

7

7

7

6

6

سوم

14

13

12

12

10

12

12

12

12

10

10

12

شرکت‌کننده

پیگیری (هفته)

اول

دوم

سوم

چهارم

پنجم

ششم

هفتم

هشتم

نهم

دهم

یازدهم

دوازدهم

اول

7

4

4

4

-

-

-

-

-

-

-

-

دوم

6

7

7

7

-

-

-

-

-

-

-

-

سوم

12

11

11

11

-

-

-

-

-

-

-

-

 

 

برای تحلیل دیداری شکل داده‌ها، پس از رسم شکل برای هر شرکت‌کننده در مرحلۀ اول با استفاده از میانۀ داده‌های موقعیت خط پایه و مداخله، خط میانۀ داده‌ها موازی با محور x کشیده شد و یک محفظۀ ثبات روی خط میانه قرار گرفت (شکل 1). محفظۀ ثبات یعنی دو خط موازی که یکی پایین و دیگری بالای خط میانه رسم شود. با استفاده از معیار 20-80 درصدی، اگر 80% نقاط داده‌ها زیر یا درون20 درصد مقدار میانه (محفظۀ ثبات) قرار گیرند، گفته می‌شود داده‌ها ثبات دارند (گاست،2010). پس از آن، برای بررسی روند داده‌ها، از روش دو نیم‌کردناستفاده و محفظۀ ثبات خط روند بر اساس معیار20-80 درصدی رسم شد (شکل 2). پس از رسم خط میانه و خط روند و محفظۀ ثبات آن‌ها، شاخص‌های آمار توصیفی مانند میانه و میانگین و شاخص‌های تحلیل دیداری درون‌موقعیتی و بین‌موقعیتی مانند تغییر سطح و روند و PND محاسبه شد. PND نشان‌دهندۀ درصد غیرهمپوشی نقاط دو موقعیت آزمایشی (خط پایه و مداخله) است. میزان کنترل آزمایشی در پژوهش مورد منفرد، به تغییر سطح از یک موقعیت به موقعیت دیگر و درصد داده‌های غیرهمپوش (PND) بستگی دارد؛ به این معنی که تغییرات اندک در مقادیر متغیر وابسته در طی مداخله‌ای که پس از یک مسیر دادۀ متغیر در موقعیت خط پایه قرار دارد، نسبت به تغییرات اندک در مداخله‌ای که ثبات در مسیر داده‌های خط پایه وجود داشته است، کنترل آزمایشی کمتری دارد. همچنین، هرچه PND بین دو موقعیت مجاور بالاتر (یا POD پایین‌تر) باشد، با اطمینان بیشتری می‌توان مداخله را اثربخش دانست.

جدول (4) نتایج تحلیل دیداری درون‌موقعیتی و بین‌موقعیتی را برای شکل داده‌های سه شرکت‌کننده طبق فرم تحلیل دیداری نشان می‌دهد.


جدول 4. متغیرهای تحلیل دیداری درون‌موقعیتی و بین‌موقعیتی برای سه شرکت‌کننده

درون موقعیتی

بین موقعیت‌ها

توالی موقعیت‌ها

A

B

مقایسۀ موقعیت

B

A

شرکت‌کننده

اول

دوم

سوم

اول

دوم

سوم

شرکت کننده

اول

دوم

سوم

طول موقعیت‌ها

3

5

7

12

12

12

تغییرات روند

 

سطح

تغییر جهت

-                    

-

 

میانه

12

10

16

8

7

12

اثر وابسته به هدف

مثبت

مثبت

مثبت

میانگین

66/11

40/10

71/15

08/8

50/7

75/11

تغییر ثبات

باثبات

به باثبات

بی‌ثبات

به باثبات

باثبات

به باثبات

دامنه‌ی تغییرات

11-12

10-11

15-16

7-12

6-10

10-14

تغییر در سطح

 

 

 

دامنه تغییرات محفظه ثبات

با ثبات

با ثبات

باثبات

باثبات

بی‌ثبات

با ثبات

تغییر نسبی

8

به 5/11

8

به 10

12

به 16

تغییر سطح

 

 

 

 

 

 

تغییر مطلق

12

به 12

10

به 11

14

به 16

تغییر نسبی

5/11-5/11

10-10

16-16

8-7

8-7

12-12

تغییر میانه

8

به 12

7

به 10

12

به 16

تغییر مطلق

12-12

10-11

16-16

12-7

10-6

14-12

تغییر میانگین

08/8

به 66/11

50/7

به4/10

75/11

به 71/15

روند

 

 

 

 

 

 

همپوشی داده‌ها

 

 

 

جهت

همسطح

همسطح

همسطح

نزولی

نزولی

نزولی

PND

33/88%

75%

33/88%

ثبات

باثبات

باثبات

باثبات

باثبات

باثبات

باثبات

POD

66/16%

25%

66/16%

مسیرهای چندگانه

خیر

خیر

خیر

خیر

خیر

خیر

       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                             

 

 

بر اساس تحلیل دیداری شکل داده‌های شرکت‌کنندۀ اول، دوم و سوم خط میانه و محفظۀ ثبات مطابق با شکل (1) است:

 

 

 

 

 

همان‌طور که در شکل (1) دیده می‌شود، در مرحلۀ خط پایه (موقعیت A) برای هر سه شرکت‌کننده داده‌ها درون محفظۀ ثبات خط میانه قرار گرفته‌اند. در مرحلۀ مداخله (موقعیت B) برای شرکت‌کننده اول، دوم و سوم به ترتیب 10 (33/83 درصد)، 9 (75 درصد) و 12 داده از 12 (100 درصد) داده درون یا روی محفظۀ ثبات خط میانه قرار گرفته‌اند. بنا‌براین، سطح داده‌ها در موقعیت A برای هر سه شرکت‌کننده باثبات و در موقعیت B برای شرکت‌کننده اول و سوم باثبات و برای شرکت‌کننده دوم بی‌ثبات توصیف می‌شوند.

براساس تحلیل دیداری شکل داده‌های شرکت‌کنندۀ اول، دوم و سوم خط روند و محفظۀ ثبات مطابق با شکل (2) است:

 

 

 

 

 

 

همان‌طور که در شکل (2) دیده می‌شود، در مرحلۀ خط پایه (موقعیت A) برای هر سه شرکت کننده داده‌ها درون محفظۀ ثبات خط روند قرار گرفته‌اند. در مرحلۀ مداخله (موقعیت B) برای شرکت‌کننده اول و دوم 11 داده از 12 داده (66/91 درصد) و برای شرکت‌کننده سوم تمامی داده‌ها (100 درصد) درون یا روی محفظۀ ثبات خط روند قرار گرفته‌اند. بنابراین، سطح داده‌ها در هر دو موقعیت A و B برای هر سه شرکت‌کننده با ثبات توصیف می‌شوند. بدین ترتیب، برای شرکت‌کننده اول، دوم و سوم میزان PND، تعداد داده‌هایی که در موقعیت B بیرون از دامنۀ تغییرات موقعیت A قرار دارند، به‌ترتیب برابر با 33/83 ، 75 و 33/83 درصد و میزان POD، تعداد داده‌هایی که در موقعیت B داخل دامنۀ تغییرات موقعیت A قرار دارند، به‌ترتیب برای شرکت‌کننده اول، دوم و سوم برابر با 66/16، 25 و 66/16 درصد خواهد بود. به‌عبارتی ‌دیگر، میزان اثرگذاری مداخلۀ مبتنی بر تمرین فنون کاراته بر بهبود تعاملات اجتماعی شرکت‌کنندۀ اول و سوم به میزان 33/83 درصد و برای شرکت‌کننده دوم به میزان 75 درصد بوده است.

 

بحث و نتیجه‌گیری

هدف از پژوهش حاضر، بررسی تأثیر تمرین فنون کاتا بر بهبود تعاملات اجتماعی سه پسر آسپرگر است. یافته‌های حاصل از تحلیل شکل‌های هر سه شرکت‌کننده، گویای افزایش تعاملات اجتماعی سه شرکت‌کننده بر اثر آموزش فنون کاتا بود. خوشبختانه، این نتایج در آزمون‌های تعقیبی که در طول یک ماه پس از اتمام دورۀ آموزشی انجام گرفت، نیز حفظ شد.

این یافته در سازگاری کامل با نتایج سه تحقیق پیشین است که در این زمینه انجام ‌شده‌اند (پن، 2010؛ گارسیا - ویلامیسار و داتیلو، 2011). نتایج پژوهش حاضر با نتایج پژوهش باس و همکاران (2009) که اثر درمانی اسب‌سواری را بر روی عملکردهای اجتماعی یک نمونۀ 19 نفره از کودکان اتیستیک بررسی کرد، در سازگاری کامل است. در پژوهش آن‌ها کودکان اتیستیک افزایش معناداری در عملکردهای اجتماعی متعاقب 12 هفته شرکت در جلسات اسب دوانی درمانی در مقابل گروه کنترل نشان دادند.

نتایج پژوهش حاضر از دیدگاه تأثیرات روان‌شناختی حاصل از شرکت در فعالیت حرکتی قابل توجیه است. تمرینات جسمانی و حرکتی نقش بسیار مهمی در رشد روان‌شناختی کودکان عادی در حال رشد (اسمیت[44]، 2003) و کودکان مبتلا به انواع اختلالات رشدی (بلوکارت و شفارد[45]، 1995) دارد. پژوهشگران مدعی هستند که شرکت در فعالیت‌های حرکتی و جسمانی؛ از جمله ورزش‌های رزمی به بهبود در رشد اجتماعی کودکان منجر می‌شود (فینکن[46]، 1990). شرکت در فعالیت‌های حرکتی و جسمانی فرصت مهمی را برای افزایش ارتباطات اجتماعی وسیع‌تر، همبستگی اجتماعی گسترده‌تر و ایجاد شبکه‌های اجتماعی و دوستانه مستحکم‌تر پدیدار می‌سازد (گالاهو و ازمون[47]، 2006). شرکت در فعالیت‌های حرکتی شرایط بهینه‌ای را به‌منظور افزایش اعتماد به‌نفس، خودپنداره و عزت‌نفس و در نتیجه، گسترش تعاملات اجتماعی کودکان به‌وجود می‌آورد. در پژوهش حاضر، فنون کاتا شرایطی را ایجاد کرد که به تعاملات اجتماعی بیشتر و روابط اجتماعی گسترده‌تر کودکان آسپرگر با یکدیگر منجر شود. در تمرینات کاراته کودکان اتیستیک از مشاهده هم‌سن و سالان خود هنگام اجرای فنون کاتا بهرۀ بسیاری می‌برند. اکثر فنون به‌صورت گروهی انجام و مرتب تکرار می‌شوند. مفاهیم پایه‌ای مانند احترام به قوانین اخلاقی حاکم بر کلاس‌های رزمی به‌منظور توجه به مربی و صف‌گرفتن در کلاس همگی در یک کلاس کاراته به کودک آسپرگر ارائه می‌گردد. کودکان فنون یکسانی را با یکدیگر اجرا می‌کنند و این تمرین شرایط مناسبی را برای آن‌ها به‌منظور اجرای گروهی حرکات رزمی ترکیب یافته (مانند کاتا) فراهم می‌کند.

با توجه به اینکه تاکنون در هیچ پژوهشی تأثیر پایدار شرکت کودکان مبتلا به اختلال طیف اتیسم؛ از جمله سندروم آسپرگر در فعالیت‌های حرکتی بر تعاملات اجتماعی آن‌ها بررسی نشده است، پژوهش حاضر را می‌توان به‌عنوان نخستین گام پژوهشی در این زمینه تحلیل کرد. تأثیر پایدار تمرین فنون کاتا بر بهبود تعاملات اجتماعی سه کودک آسپرگر از دیدگاه تأثیرات عصبی - شیمیایی قابل توجیه است. پژوهش‌های عصبی - شیمیایی بر روی کودکان مبتلا به اختلال طیف اتیسم، سطوح نامعمول انتقال‌دهنده‌های عصبی مهمی مانند سروتونین و اکسی‌توسین را که در عملکرد اجتماعی نقش برجسته‌ای بر عهده دارند، گزارش کرده‌اند (کیرسچ و میر - لیندنبرگ[48]، 2010). مطابق با نتایج این پژوهش‌ها، اکسی‌‌توسین در تعدیل‌سازی رفتارهای اجتماعی و احساسی (پدرسن و پرانگ[49]، 1997)، ارتباطات اجتماعی (اینسل و یانگ[50]، 2001) و اعتماد به دیگران (کوسفلد[51] و همکاران، 2005) نقش کلیدی بر‌عهده دارد. پژوهشگران حیطه علوم اعصاب متوجه شده‌اند که سطح اکسی‌توسین در پلاسمای خون افراد اتیستیک و آسپرگر از حد معمول پایین‌تر و این موضوع با اختلال در تعاملات اجتماعی این کودکان مرتبط و همبسته است (گرین و همکاران[52]، 2001). علاوه ‌بر‌این، دانشمندان نقص در متابولیسم انتقال‌دهنده سروتونین را در نواحی مختلف مغز افراد مبتلا به اختلال طیف اتیسم و سندروم آسپرگر گزارش کرده‌اند (کاندانا و همکاران[53] ، 2005). پژوهشگران با توجه به نقش این نواحی مهم مغزی در عملکردهای اجتماعی معتقدند که نقصان در عملکرد انتقال‌دهنده سروتونین در این نواحی با عملکردهای اجتماعی و تعاملات اجتماعی این کودکان در ارتباط منفی است. از طرفی دیگر، محققان شواهد قابل‌قبولی از تأثیرات مفید شرکت در فعالیت‌های حرکتی و جسمانی را بر تعدیل انتقال‌دهنده‌های عصبی سروتونین و اکسی‌توسین که در افراد مبتلا به اختلال طیف اتیسم دارای عملکرد نامناسب هستند، گزارش کرده‌اند (موئسن و میرلیر[54]، 1995). نتایج این پژوهش‌ها حاکی از بهبود سنتز و متابولیسم سروتونین و تنظیم عملکرد اکسی توسین است. هرچند در پژوهش حاضر هیچ‌گونه داده مربوط به تغییرات در این دو نوع انتقال‌دهنده عصبی جمع‌آوری نشده است، با وجود این، پژوهشگران تحقیق حاضر معتقدند که احتمالاً تمرین 14 هفته فنون کاتا، سنتز و متابولیسم انتقال‌دهنده‌های عصبی مهم سروتونین و اکسی‌توسین را بهبود بخشیده و در نتیجه، به افزایش تعاملات اجتماعی سه پسر آسپرگر مورد مطالعه منجر شده است.

به‌طور‌کلی، به‌منظور حصول موفقیت‌های اجتماعی و تحصیلی بیشتر در کودکان مبتلا به سندروم آسپرگر، توجه و گسترش راهبردهای آموزشی برای بهبود تعاملات اجتماعی این کودکان، امر بسیار مهمی به‌نظر می‌رسد. بنابراین، پژوهشگران و درمانگران نیازمند شناسایی دیدگاه­ها و رویکردهای جدید و بدیع درمانی در این زمینه هستند. پژوهش حاضر نشان داد که آموزش طولانی‌مدت فنون کاتا به بهبود پایدار تعاملات اجتماعی سه کودک مبتلا به سندروم آسپرگر (اتیسم با عملکرد بالا) منجر شد. با وجود این‌، با اذعان به محدودیت‌های موجود در پژوهش حاضر (استفاده از طرح پژوهشی مورد منفرد با تعداد سه شرکت­کننده) پیشنهاد می‌شود پژوهش‌های بیشتری با استفاده از طرح‌های پژوهشی تجربی (طرح‌هایی با تعداد شرکت‌کننده بیشتر و همراه با گروه کنترل) به‌منظور بررسی تأثیر شیوه‌های درمانی مبتنی بر فعالیت‌های حرکتی و جسمانی بر تعاملات اجتماعی کودکان مبتلا به سندروم آسپرگر صورت گیرد تا در صورت دستیابی به نتایج مشابهی با نتایج پژوهش حاضر، نتایج آن تحقیقات با اطمینان بیشتری به کل جامعه کودکان مبتلا به سندروم آسپرگر تعمیم داده شود.

 



[1] Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revise

[2] Asperger Syndrome

[3] facial expression

[4] body postures

[5] gestures

[6] American Psychiatric Association

[7] Mandell etal

[8] Krasny etal

[9] Bauminger & Kasari

[10] Chamberlain

[11] Hurlbutt & Chalmers

[12] Myles etal

[13] Tantam

[14] Weiss etal

[15] Thomson etal

[16] Eren

[17] Eilers & Hayes

[18] Levinson, & Reid

[19] Bar- or & Rowland

[20] Prupas, & Reid

[21] Rosenthal-Malek, & Mitchell

[22] Watters, & Watters

[23] Lang et al

[24] Powers etal

[25] Pan

[26] Fragala- Pinkham etal

[27] Neely etal

[28] Hilton etal

[29] Sowa etal

[30] Oriel etal

[31] Chan etal

[32] Huettig etal

[33] Bass

[34] Redmond

[35] Gilliam Autism Rating Scale

[36] single subject research

[37] Multiple baseline across participants

[38] Time-staggered fashion

[39] Kazdin

[40] Cipan

[41] stability Envelope

[42] trendiing

[43] Gast

[44] Smith

[45] Bluechardt & Shephard

[46] Finken

[47] Gallahue & Ozmun

[48] Kirsch & Meyer-Lindenberg

[49] Pedersen & Prange

[50] Insel & Young

[51] Kosfeld etal

[52] Green et al

[53] Chandana etal

[54] Mueesen & Meirleir

احمدی، ج.؛ صفری، ط.؛ همتیان، م. و خلیلی، ز. (1391). بررسی شاخص‌های روانسنجی آزمون تشخیصی اوتیسم (GARS). پژوهشهای علوم شناختی و رفتاری، سال اول، ش 1، ص 1-10.

بهرامی، ف.؛ موحدی، ا.؛ مرندی، م. و عابدی، ا. (1991). تأثیر تمرین دو تکنیک کاراته بر کاهش رفتارهای قالبی دو پسر درخود‌ فرو‌رفتۀ نهایی؛ پژوهش مورد منفرد. فصلنامه رشد و یادگیری حرکتی - ورزشی، ش 10، ص 97-122.

فراهانی، ح.؛ عابدی، ا.، آقامحمدی، س. و کاظمی، ز. (1392). مبانی کاربردی طرح‌های منفرد. انتشارات روان‌شناسی و هنر. ایران.

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th, text revision ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th, text revision ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Bar- or, O., & Rowland, T. (2004). Pediatric Exercise Medicine from Physiologic Principles to Health Care Application. England: Human Kinetics.

Bass, M. M., Duchowny, C. A., & Llabre, M. M. (2009). The effect of therapeutic horseback riding on social functioning in children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39, (9), 1261-1267.

Bauminger, N., & Kasari, C. (2000). Loneliness and friendship in high-functioning children with autism. Child Development, 71, (2), 447–456.

Bluechardt, M. H., & Shephard, R. J. (1995). Using an extracurricular physical activity program to enhance social skills, journal of learning disabilities, 28, (3), 160-169.

Chamberlain, B. O. (2001). Isolation or involvement? The social networks of children with autism included in regular classes. Unpublished doctoral dissertation, University of California: Los Angeles.

Chan, A., Sze, S., Siu, N., Lau, E., & Cheung, M. (2013). A chinese mind-body exercise improves self-control of children with autism: a randomized controlled trial. PLoS One. 8, (7), 68-100. 

Chandana, S. R., Behen, M. E., Juhasz, C., Muzik, O., Rothermel, R. D., & Mangner, T. J., et al. (2005). Significance of abnormalities in developmental trajectory and asymmetry of cortical serotonin synthesis in autism. International Journal of Developmental Neuroscience, 23, (2-3), 171−182.

Cipani, E. (2009). Practical research methods for educators. New York: Springer Publishing Company.

Eren, B. (2015). The Use of Music Interventions to Improve Social Skills in Adolescents with Autism Spectrum Disorders in Integrated Group Music Therapy. Social and Behavioral Sciences. 197, (7), 207-213.

Eilers, H., & Hayes, S. (2015). Exposure and response prevention therapy with cognitive dsfusion exercises to reduce repetitive and restrictive behaviors displayed by children with autism spectrum disorderOriginal. Research in Autism Spectrum Disorders, In Press.

Finken, M. E. (1990). Effect of participation in taekwondo on college women self-concept. PMS, 71, (3), 891-894.

Fragala-Pinkham, M., Haley, S. M., & O’Neil, M. E. (2008). Group aquatic aerobic exercise for children with disabilities. Developmental Medicine & Child Neurology, 50, (11), 822–827.

Gallahue, D. L., & Ozmun, J. C. (2006). Understanding motor development: Infants, children, adolescents, adults (6th ed.). Boston: McGraw-Hill.

Garcı´a-Villamisar, D. A., & Dattilo, J. (2011). Social and Clinical effects of a leisure program on adults with autism spectrum disorder. Research in Autism Spectrum Disorders, 5, (1), 246-253.

Gast, D. L. (2010). Single Subject Research Methodology in Behavioral Sciences. USA: Routledge.

Gilliam, J. E. (2006). GARS-2: Gilliam autism rating scale-second edition. Austin, TX: Pro-Ed Inc.

Green, L., Fein, D., Modahl, C., Feinstein, C., Waterhouse. L., & Morris, M. (2001). Oxytocin and autistic disorder: alterations in peptide forms. Biological Psychology, 50, (8), 609–613.

Hilton, CL., Cumpata, K., Klohr, C., Gaetke S., Artner, A., Johnson, H., & Dobbs, S. (2014). Effects of exergaming on executive function and motor skills in children with autism spectrum disorder: a pilot study. Am J Occup Ther.  68, (1), 57-65.

Hurlbutt, K., & Chalmers, L. (2004). Employment and Adults with Asperger Syndrome. Journal of the Hammill Institute on Disabilities.19, (4), 215-222.

Insel T. R., & Young, L. J (2001). The neurobiology of attachment. Nat Rev Neurosci. 2, (2), 129–136.

Kazdin, A. E. (1992). Research design in clinical psychology. Allyn and Bacon.

Kern, L., Koegel, R. L., & Dunlap, G. (1984). The influence of vigorous versus mild exercise on autistic stereotyped behaviors. Journal of Autism and Developmental Disorders, 14, (1), 57-67.

Kirsch, P., & Meyer-Lindenberg, A. (2010). Oxytocin and Autism. In G. J. Blatt (Ed.), The Neurochemical Basis of Autism From Molecules to Minicolumns. (173-183). New York: Springer.

Kosfeld, M., Heinrichs, M., Zak, P. J., Fischbacher, U., & Fehr, E. (2005). Oxytocin increases trust in humans. Nature 435, (10), 673–676.

Krasny, L., Williams, B. J., Provencal, S., & Ozonoff, S. (2003). Social skills interventions for the autism spectrum: Essential ingredients and a model curriculum. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 12, (1), 107–122.

Lang, L., Koegel, L., Ashbaugh, K., Regester, A., Ence, W., Smith, W., & Smith, A. (2003). Peer relationship in physical activity contexts: A road less traveled in youth sport and exercise psychology research. PSE. 4, (3), 25-39.

Levinson, J., & Reid, G. (1993).The effects of exercise intensity on the stereotypic behaviors of individuals with autism. Adapted Physical Activity Quarterly, 10, 255–268.

Mandell, D. S., Walrath, CM., Manteuffel, B., Sgro, G., &  Pinto-Martin, J. (2005). Characteristics of children with autistic spectrum disorders served in comprehensive community-based mental health settings. J Autism Dev Disord, 35, (3), 210-313.

Marashian, F., & Sarraj Khorami, N.(2012). The Effect of Early Morning Physical Exercises on Academic Self-concept and Loneliness Foster Home Children in Ahvaz City Original Research Article. Procedia - Social and Behavioral Sciences. 46, (5), 316-319.

Meeusen, R.,  &Meirle .(1995). Exercise and brain neurotransmission. Sports Med; 20, (3), 160–188.

Myles, B.S., Bock, S. J., & Simpson, R. L. (2001). Asperger syndrome diagnostic scale. Austin: TX: Pro-Ed.

Neely, L., Rispoli, M., Gerow, S., & Ninci, J. (2015). Effects of antecedent exercise on academic engagement and stereotypy during instruction. Behav Modif. 39, (1), 98-116.

Pan, C. Y. (2010). Effects of water exercise swimming program on aquatic skills and social behaviors in children with autism spectrum disorders. Autism, 14, (1), 9-28.

Oriel, C., Kathryn, N., George, K., Cheryl, L., Peckus, R., & Semon, A. (2011). The Effects of Aerobic Exercise on Academic Engagement in Young Children with Autism Spectrum Disorder. Pediatric Physical Therapy.23, (2), 187-193.

Pedersen, C. A., & Prange, A. J. Jr. (1979). Induction of maternal behavior in virgin rats after intracerebroventricular administration of oxytocin. Proc Natl Acad Sc, 76, (12), 6661–6665.

Petrus, C., Adamson, S., Block, L., Einarson, S., & Sharifnejad, M. (2008). Effects of Exercise Interventions on Stereotypic Behaviours in Children with Autism Spectrum Disorder.  Physiother Can. 60, (2), 134–145.

Prupas, A., & Reid, G. (2001). Effects of exercise frequency on stereotypic behaviors of children with developmental disabilities. Education and Training in Mental Retardation and Developmental Disabilities, 36, (2), 196-206.

Redmond, R. (2006). Kata: The folk dances of Shotokan. US. Holly Springs.

Rosenthal-Malek, A., & Mitchell, S. (1997). Brief report: The effects of exercise on the self – stimulatory behaviors and positive responding of adolescents with Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 27, (2), 193-195.

Schmidt, G. J. (1989). Aerobic exercise related to functional aerobic capacity, repetitive/interfering behavior, and platelet serotonin concentration of individuals with autism. USA: Indiana University Unpublished Doctoral dissertation.

Sowa, M., & Ruud, M. (2012). Effects of physical exercise on Autism Spectrum Disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 6, (1), 46-57.

Srinivasan, S., Pescatello, L., & Bhat, A. (2014). Current perspectives on physical activity and exercise recommendations for children and adolescents with autism spectrum disorders. Phys therapy.94, (6), 875-89.

Tantam, D. (2003). The challenge of adolescents and adults with asperger syndrome. Child Adolescence and Psychiatric Clinics of North America, 12, (1), 143–163.

Thomson, K., Walters, K., Martin, G., & Yu, C. T. (2011).Teaching adaptive and social skills to individuals with autism spectrum disorders. In J. L, Matson. Sturmey, P. International handbook of autism and pervasive developmental disorders. New York, USA, Springer.

Watters, R. G., & Watters, W. E. (1980). Decreasing self-stimulatory behavior with physical exercise in a group of autistic boys. Journal of Autism and Developmental Disorders, 10, (4), 379-387.

Weiss, M. J., LaRue, R. H., & Newcomer, A. (2009). Social skills and autism: understanding and addressinh the deficits. In J. L, Matson. Applied behavior analysis for children with autism spectrum disorder. New York, USA, Springer.

Yilmaz, I., Yanardag, M., Birkan, B. A., & Bumin, G. (2004). Effects of swimming training on physical fitness and water orientation in autism. Pediatrics International, 46, (5), 624-626.