بررسی شاخص‌های روانسنجی آزمون تشخیصی اوتیسم (GARS) (مرکز آموزش و توانبخشی کودکان اوتیسم اصفهان)

نویسندگان

1 دانشجوی روانشناسی دوره دکتری، دانشگاه اصفهان

2 کارشناس ارشد کودکان بانیازهای خاص و سر مربی مرکز آموزش و توانبخشی کودکان اوتیسم اصفهان.

3 کارشناس ارشد کودکان بانیازهای خاص و سر مربی مرکز آموزش و توانبخشی کودکان اوتیسم اصفهان

4 کارشناس کودکان بانیازهای خاص و سر مربی مرکز آموزش و توانبخشی کودکان اوتیسم اصفهان

چکیده

  این پژوهش با هدف اعتباریابی مقیاس تشخیصی اوتیسم گیلیام با نام اختصاری GARS بر روی کودکان و نوجوانان اوتیسم اصفهان انجام شده است. جامعه آماری مورد مطالعه شامل کلیه کودکان و نوجوانان اوتیسم استان اصفهان است که از این تعداد 100 نفر به عنوان نمونه با روش نمونه گیری تصادفی ساده انتخاب شدند. در پژوهش حاضر از روش توصیفی- تحلیلی استفاده شده است. گردآوری داده‌ها با استفاده از مقیاس گارز و کارز انجام شده است. روایی صوری و محتوایی مقیاس از سوی متخصصان و کارشناسان مرکز اوتیسم اصفهان تایید شد. برای برآورد روایی سازه از پرسشنامه کارز به طور همزمان استفاده شد که ضرایب همبستگی این دو پرسشنامه 0.80 به دست آمد. روایی تشخیصی آن با مقایسه با 100 کودک و نوجوان سالم از طریق آزمون تحلیل تمایز مشخص شد. نقطه برش آزمون «52» و حساسیت و ویژگی مقیاس به ترتیب «99%» و «100%» به دست آمد. پایایی این مقیاس نیز با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ 0.89 برآورد شد. یافته‌ها نشان داد که مقیاس تشخیصی اوتیسم گیلیام (گارز) ابزاری پایا برای تشخیص و غربال اوتیسم است. همچنین نتایج به دست آمده از این پژوهش با تحقیقات پیشین هماهنگ است و با توجه به روایی و پایایی مناسب این مقیاس، آن را می‌توان در محیط‌های پژوهشی و بالینی به کار برد. همچنین نتایج نشان داد که همبستگی معنی داری بین سن و نمره کلی اوتیسم وجود ندارد و تنها رفتار کلیشه‌ای با سن رابطه معنی داری دارد. همچنین نتایج نشان داد که آزمون گارز حساس به جنس نیست.  

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

The Psychometric Properties of Gilliam Autism Rating Scale (GARS)

نویسندگان [English]

  • S.j Ahmadi 1
  • T Safari 2
  • M Hemmatian 3
  • Z Khalili 4
1 Ph. D student in psychology University of Isfahan
2 M. A. Psychology: Children with special needs,thrapist at Isfahan Center of Autism
3 M. A. Psychology: Children with special needs,thrapist at Isfahan Center of Autism Z. Khalili
4 B. A. Psychology: Children with special needs, therapist at Isfahan Center of Autism
چکیده [English]

  The purpose of this research was to determaine the psychometric properties of Gilliam Autism Rating Scale (GARS) among Autistic Children and Adolescents in Isfahan. The Statistical population of the study was all Autistic Children and Adolescents (3-18 years), out of which 100 were selected randomly as the statistical sample. Data were collected by administering GARS. Content and face validity of the scale were confirmed by psychology experts. For estimating concurrent validity the correlation between GARS and CARS was 0.80. Its reliability was 0.89 through Chronbach's alpha. The sample was compared with normal children through discriminant analysis. The cut-off point was 52, sensitivity was 99 and specificity was 100 percent. Findings showed that GARS is a valid scale for measuring autism.With regard to its proper validity and reliability, this scale can be used in psychotherapy and research centers. Also, results showed that there was no significant correlation between age and autism symptoms and there was no significant difference between boys and girls in autism symptoms.

کلیدواژه‌ها [English]

  • validity
  • reliability
  • Sensitivity
  • specificity
  • Gilliam Autism Rating Scale (GARS)

 

اوتیسم[1] نوعی از اختلالات نافذ رشدی[2] است که با آسیب شدید در تعامل اجتماعی و مهارت‌های ارتباطی و نیز وجود رفتارها، علایق و فعالیت‌های کلیشه‌ای مشخص می‌شود(2000APA [3]). این کودکان در پردازش اطلاعات حسی اختلال داشته، لذا پاسخ‌های غیر طبیعی به محرکات حسی (مثل پاسخ‌های اجتنابی و واکنش‌های بیش از حد به آنها) نشان می‌دهند (کینتز[4]،1997 و جاسم[5]،2009). اختلال و مشکلاتی در زمینة عواطف (راپین[6]، 1991)، مهارتهای حرکتی؛ به خصوص حرکات ظریف دست‌ها، فعالیت‌های روزمره زندگی و بازی (راستال[7]، 1994 و واتلینگ[8]، 2001)، یادگیری زبان و گفتار طبیعی (آن[9]، 2006 و کوربت، 2006[10]) و مشکلاتی در زمینة تقلید از دیگران در این کودکان دیده می شود (سولور[11]، 2010). می‌توان گفت که این کودکان دارای طیف وسیعی از اختلالات روان شناختی و پزشکی هستند (کلین[12]، 2006).

اوتیسم نوعی بیماری عصبی رشدی در کودکان است که عموما به عنوان اختلال رشد عصبی مغزی شناخته می‌شود، اما دربارة منشا دقیق آن اطلاعات کمی در دسترس است (جاروینن،[13] 2007). در مورد نقایص ساختاری، مغز این افراد، توافق عمومی وجود ندارد و هیچ علامت زیستی برای تشخیص بالینی قطعی آن ذکر نشده است. بنابراین تشخیص اوتیسم عموما بر مبنای مشاهده علائم بالینی فوق الذکر صورت می‌گیرد (وان[14]، 2007). هم اکنون ملاک تشخیص اوتیسم، با توجه به مشکلاتی که در سه بخش ارتباط اجتماعی، گفتگو و رفتارهای کلیشه‌ای و تکراری مبتلایان وجود دارد، معرفی می‌شود (باکر[15]، 2000).

طیف اوتیسم از پنج اختلال مجزا تشکیل شده است که در این میان اوتیسم، اختلال نافذ رشد که به گونه دیگری مشخص نشده است ( PDD-NOS) و سندرم آسپرگر[16] که بیشتر فراگیر است، در آن شایعتر است و تحقیقات زیادی در این زمینه انجام شده است (ماتسون[17] 2007، ماتسون و ویلکینز،[18] 2008). این اختلالات رشدی و عصب شناختی اند که در آغاز کودکی مشخص می شوند و ارتباطات و تعاملات اجتماعی محدود و یا رفتارهای تکراری دارند (لام[19]، امان و آرنولد[20] 2006، وینگ[21]،1997). از این جهت، تشخیص در سنین اولیه زندگی اهمیت دارد و مداخلات تاثیر بیشتری خواهند داشت (فاکس، کلر، گرد و بارتوز[22]، 2007، اینگرسول و گرگانز[23]، 2007).

به هرحال، علائم اصلی باقی مانده از ASD در کودکان زیادی که حتی مداخلات درمانی زیادی نیز داشته اند، وجود دارند (آکاردینو[24]، کامر و هلر[25]،2007، الیس آلای روسالی[26]، گلن[27] ، روسالی _ رویز[28] و گرین اسپون[29] ، 2006، گلد اسمیت[30]، لبلانس و ساتر[31]، 2007، ناشو[32]، یوکایاما و یا ماموتو[33]، 2007 ، اسکلوسر و همکاران[34]، 2007). بنابراین، باید ارزیابی را در سرتاسر دوران کودکی و بزرگسالی ادامه دهیم. ابزارهای ارزیابی اوتیسم معمولاً ابزارهایی برای ارزیابی و تشخیص اوتیسم هستند که در آنها توجه کمتری به آسپرگر شده است (کامپ بل[35]، 2005، ماتسون و بویجوی[36] 2008، ماتسون، نبل اسوالم[37] و ماتسون، 2007).

هرساله بر آمار کودکان مبتلا به اوتیسم افزوده می‌شود تا جایی که موسسه ملی بهداشت روان آمریکا میزان شیوع این اختلال را در سال 2010 ، 1 مورد در هر 99 نفر تخمین زده است. سازمان جهانی بهداشت و انجمن روانشناسان آمریکا، اوتیسم را در زیر گروه اختلالات فراگیر رشدی (PDD) که نتیجة اختلال سیستم عصبی مرکزی است طبقه بندی کرده اند. طبق تعریف این گروه، کودکان مبتلا به اوتیسم در تعامل اجتماعی، ارتباط کلامی و غیر کلامی، علایق، فعالیت‌ها و تخیل دچار نقصان هستند و همچنین عوامل، علائم، سبب شناسی و درمان این اختلال هنوز مورد بحث و سوال است (جاروینن، 2007). از آنجایی که اوتیسم به صورت طیف تعریف می‌شود، مشکلات حسی و حرکتی، رفتارهای کلیشه‌ای و وسواسی، مشکلات زبانی، مشکلات اجتماعی و طیف وسیعی از اختلالات روانپزشکی و پزشکی همراه در این کودکان مشاهده می‌شود. به نظر می‌رسد که اوتیسم یک اختلال ژنتیکی باشد که تعامل چندین ژن در ایجاد آن نقش دارد (کلین[38]، 2006). وجود این مشکلات در فرد مبتلا به اوتیسم و تاثیر منفی آن بر تعاملات اجتماعی وی با دنیای پیرامون، باعث شده است تا محققان توجه زیادی را به این اختلال معطوف دارند. مجموع این عوامل، کار در زمینه تشخیص و مداخله درمانی آن را پر اهمیت می‌سازد.

توجه محققان نسبت به درمان موجب شده است که آنها به دنبال ابزار‌های دقیقی برای تشخیص این اختلال باشند. در این راه ابزارهای تشخیصی متعددی تهیه شده است که از مهمترین آنها می‌توان به آزمون گارز[39](GARS) اشاره کرد. این آزمون به عنوان یک آزمون معتبر توسط گیلیام[40] در سال 1994 تهیه شده است. پایایی[41] گارز در دامنه قابل پذیرش پذیرفته شده است. مطالعات انجام شده نمایانگر ضریب آلفای 0.90 برای رفتار‌های کلیشه ای، 0.89 برای ارتباط، 0.93 برای تعامل اجتماعی، 0.88 برای اختلالات رشدی و 0.96 در نشانه شناسی اتیسم است.

اسچوپلر[42] و همکاران (1988) با هدف ارزیابی کودکان بالای 2 سال مشکوک به اوتیسم آزمون ارزیابی اوتیسم (CARS[43]) را تهیه کرده اند. یکی از ویژگی‌های عمده و اساسی این آزمون، این است که هر کودک را در مقایسه با همسالان او ارزیابی و نیمرخ مرتبط با هر کودک را ارایه می‌کند. این آزمون از 15 مورد تشکیل شده است و هر مورد از سطح عادی تا شدید نمره گذاری می‌شود. پایایی این آزمون به روش آلفای کرونباخ 94/0 به دست آمده است.

چک لیست اوتیسم دوران طفولیت (CHAT[44]) توسط بارون-کوهن[45] و همکاران (2000) برای کودکان 18-36 ماه مطالعه و بررسی شده است. این آزمون شامل دوبخش است که بخش اول آن توسط والدین و بخش دوم توسط متخصص تکمیل می‌گردد.

چک لیست اصلاح شده اوتیسم دوران طفولیت (M-CHAT)[46] توسط اینادا[47]و همکاران (2010) در ژاپن بررسی شده است. نتایج مطالعه آنها نشان دهندة مناسب بودن شاخص‌های روان سنجی این آزمون است. پایایی این آزمون به روش باز آزمایی 0.99 به دست آمده و ضریب همبستگی آن با آزمون CHAT، 0.58 محاسبه شده است.

در سال‌های اخیر در ایران گام‌هایی برای تشخیص و درمان کودکان اوتیسم برداشته شده است. با وجود این مراکز درمانی و تشخیصی هنوز به آزمون معتبر و استاندارد با جامعه ایران دست پیدا نکرده‌اند. بر این اساس، در این مطالعه سعی شده است که آزمون GARS در جامعه ایران ارزیابی و شاخص‌های روان سنجی آن بررسی گردد. از اهداف فرعی این مطالعه تعیین ارتباط سن و جنسیت با علایم اوتیسم است.

 

روش پژوهش

پژوهش حاضر از پژوهش‌های توصیفی از نوع آزمون سازی محسوب می‌شود. جامعه آماری پژوهش کلیه کودکان و نوجوانان اوتیسم استان اصفهان که به منظور درمان به مرکز اوتیسم اصفهان مراجعه کرده‌اند، محسوب می‌شوند. حجم نمونه این پژوهش شامل 100 نفر از مراجعانی بوده‌اند که برای درمان به مرکز اوتیسم اصفهان مراجعه کرده‌اند. این تعداد از میان کلیه مراجعه کنندگان به این مرکز که بیش از 500 نفر هستند، به صورت تصادفی انتخاب شده اند. درضمن، برای روایی تشخیصی مقیاس گارز 100 کودک و نوجوان بدون اختلال اوتیسم، نیز در این مطالعه شرکت کرده‌اند.

 

ابزارهای پژوهش:

الف) آزمون گارز: آزمون گارز چک لیستی است که به تشخیص افراد اوتیستیک کمک می کند. این آزمون درسال 1994 بهنجار شده و معرف موضوع‌هایی از اوتیسم بر روی گروه نمونه 1094 نفری از 46 ایالت از کلمبیا، پروتوریکا و کاناداست. آزمون گارز بر اساس تعاریف انجمن اوتیسم آمریکا[48] (ASA، 1994) و انجمن روان پزشکی آمریکا (APA) و با اتکا بر DSM-IV تهیه شده است.

آزمون گارز برای اشخاص 3 تا 22 ساله مناسب است و می‌تواند به وسیله والدین و متخصصان در مدرسه یا خانه کامل شود.

گارز شامل چهار خرده مقیاس و هرخرده مقیاس شامل 14 آیتم (مورد) است. نخستین خرده مقیاس، رفتارهای کلیشه ای[49] است که شامل 1 تا 14 مورد است. این خرده آزمون موارد رفتارهای کلیشه ای، اختلالات حرکتی و رفتارهای عجیب و غریب را توصیف می کند. خرده مقیاس دوم که برقراری ارتباطات[50] است، موارد 15 تا 28 را شامل می شود. این آیتم‌ها رفتارهای کلامی و غیر کلامی را توصیف می کند که نشانه‌هایی از اوتیسم است. تعاملات اجتماعی[51] سومین خرده مقیاس است که شامل آیتم‌های 29 تا 42 است. موارد این خرده مقیاس موضوع‌هایی را ارزیابی می کند که قادر است به طور مناسب رویدادها را برای مردم شرح دهد. چهارمین خرده آزمون اختلالات رشدی[52] است که شامل آیتم‌های 43 تا 56 می شود. این خرده مقیاس سؤال‌های کلیدی را درباره سیر رشدی کودکی افراد می‌پرسد.

پایایی[53] گارز در دامنه قابل پذیرش پذیرفته شده است. مطالعات انجام شده نمایانگر ضریب آلفای 0.90 برای رفتار‌های کلیشه ای، 0.89 برای ارتباط، 0.93 برای تعامل اجتماعی ، 0.88 برای اختلالات رشدی و 0.96 در نشانه شناسی اتیسم است. گارز تنها آزمونی است که نه تنها پایایی روش آزمون – باز آزمون[54] را گزارش کرده است، بلکه مهمتر، پایایی بین نمره گذاران را نیز دارد. روایی[55] آزمون نیز از طریق مقایسه با سایر ابزار‌های تشخیصی اوتیسم تایید شده است. روایی گارز از طریق چند بررسی نشان داده شده است و این بررسی‌ها تایید می‌کند:

الف) سؤال‌های خرده مقیاس‌ها معرف ویژگی‌های اوتیستیک است.

ب) نمره‌ها به طور قوی با یکدیگر و نیز عملکرد در آزمون‌های دیگر که در غربالگری اوتیسم است، رابطه دارد و گارز می‌تواند اشخاص مبتلا به اوتیسم را از افراد مبتلا به اختلالات شدید رفتاری دیگر متمایز کند.

ج) نمره‌ها با سن رابطه ندارد.

د) اشخاص با شخصیت‌های مختلف نمره‌های متفاوتی در گارز نشان می‌دهند .

ب) آزمون کارز: این آزمون تشخیصی و غربالگری اوتیسم در سال 1988 توسط اسچوپلر تهیه شده و دارای 15 آیتم است: 1. ارتباط با مردم؛ 2. تقلید؛ 3. پاسخ هیجانی؛ 4. حرکات کلیشه‌ای؛ 5. استفاده از اشیاء؛ 6. مقاومت در برابر تغییر؛ 7. تماس چشمی مناسب؛ 8. پاسخ شنیداری؛ 9. پاسخ بویایی، چشایی و لامسه؛ 10. ترس یا نگرانی؛ 11. ارتباط کلامی؛ 12. ارتباط غیر کلامی؛ 13. سطح فعالیت؛ 14. سطح هوشی؛ 15. برداشت کلی.

هرآیتم شامل گزینه‌های: «مشکلی وجود ندارد، کمی نابهنجار است، متوسط و شدید» است که به ترتیب برای آنها 1 ،2 ، 3 و 4 نمره در نظر گرفته می‌شود. در کل آزمون بین 15 تا 60 نمره خواهد داشت که از نمره 30 بالاتر تشخیص اوتیسم داده می‌شود. نمره 30 تا 36 درجه اوتیسم ضعیف تا متوسط و 36 تا 60 نمره، میزان اوتیسم شدید خواهد بود.

پایایی این آزمون به روش آلفای کرونباخ 94/0 به دست آمده است. ضریب همبستگی به روش باز آزمایی در فاصله یک سال، 88/0 برآورد شده است. همچنین، پایایی درون ارزیاب‌ها 71/0 محاسبه شده است. این نتایج نشان می‌دهد که کارز در هر زمانی ثابت است. علاوه بر این، کارز می‌تواند به عنوان یک ابزار غربالگری تشخیصی استفاده شود.

این آزمون در یک مطالعه مقدماتی توسط محققان این مطالعه در میان 30 کودک اوتیستیک در اصفهان ارزیابی شد. در این مطالعه، پس از ترجمه نسخه اصلی، روایی محتوایی و صوری از طرف کارشناسان مربوطه تأیید شد. پایایی مقیاس به روش آلفای کرونباخ سنجیده شد و ضریب پایایی آزمون کارز 91/0 به دست آمد.

ابزار تجزیه و تحلیل داده‌ها: به منظور تعیین شاخص‌های روان سنجی آزمون گارز مانند روایی و پایایی از روش‌های آماری آلفای کرونباخ و ضریب همبستگی بین آزمون گارز و کارز و تحلیل تمایز استفاده گردید. از آزمون تی مستقل نیز برای بررسی تفاوت‌های میانگین گروه‌های جنسیتی بهره گرفته شد. برای دست یابی به این اهداف از نرم افزار آماری SPSS-19 استفاده شد.

 

 

روش جمع آوری داده‌ها

 آزمودنی‌ها در آغاز ورود به مرکز اوتیسم اصفهان، توسط کارشناس ارشد مرکز مورد سنجش و ارزیابی با آزمون گارز و کارز قرار گرفتند. کارشناس ارشد مرکز با سؤال‌هایی که از والدین آزمودنی‌ها می‌پرسید، به تکمیل پرسش نامه‌ها پرداخت. داده‌ها پس از جمع آوری وارد نرم افزار آماری SPSS گردید.

یافته‌های پژوهش

یافته‌‌ها نشان داد که شرکت کنندگان در این پژوهش 100 نفر (81 پسر و 19 دختر) 3 تا 18 سال با میانگین سنی 28/8 سال (انحراف معیار 5/3) بودند. میانگین نمره‌ها برای چهار زیر مقیاس و نمره کل آزمون گارز در جدول 1 آمده است.

 

 

جدول 1. میانگین و انحراف معیار میزان علایم اوتیسم و مؤلفه‌های آن در آزمون گارز

مولفه‌ها

تعداد گویه

کمترین

بیشترین

دامنه تغییرات

میانگین (انحراف معیار)

رفتار کلیشه‌ای

14

8

38

30

36/21(15/6)

برقراری ارتباط

14

7

42

35

92/38 (74/5)

تعاملات اجتماعی

14

11

40

29

25/31(47/5)

مسایل رشدی

14

3

34

31

56/8 (17/3)

نمره کل مقیاس گارز

56

32

149

117

09/100(35/16)

 

 

همان‌گونه که جدول 1 نشان می‌دهد، میانگین و انحراف معیار نمره کل اوتیسم کودکان اصفهان به ترتیب 09/100 و 35/16 است. همچنین، مؤلفه برقراری ارتباط و مسائل رشدی به ترتیب دارای بیشترین و کمترین میانگین هستند.

بررسی روایی صوری و محتوایی مقیاس: در ابتدا، پژوهشگران مقیاس را از زبان انگلیسی به فارسی برگردانده، سعی نمودند که از نظر معنا و واژه گزینی رعایت امانتد‌اری شده باشد. سپس، این مقیاس در اختیار 10 نفر از والدین کودکان اوتیسم قرارگرفت و از آنها خواسته شد که درباره گویایی و قابل فهم بودن سؤال‌ها نظر بدهند. پس از اعمال نظرهای آنها، روایی این مقیاس از سوی تعدادی از متخصصان روانشناسی تأیید شد.

بررسی روایی سازه: برای سنجش روایی سازه از مقیاس کارز که توسط اسچوپلر و همکاران (1988) طراحی و اعتبار یابی شده بود، استفاده شد. ضریب همبستگی بین این دو آزمون و مؤلفه‌های گارز با کارز در جدول 2 آورده شده است.

 

 

 

جدول 2. میزان همبستگی بین مؤلفه‌های آزمون گارز و نمره کل کارز

مولفه‌های گارز

مقیاس کارز

ضریب همبستگی(r)

سطح معنی داری

رفتار کلیشه ای

84/0

0001/0

برقراری ارتباط

63/0

0001/0

تعاملات اجتماعی

48/0

0001/0

مسایل رشدی

54/0

0001/0

نمره کل گارز

80/0

0001/0

 

 

 

 

 

 

همان گونه که جدول 2 نشان می‌دهد، بین تمام مؤلفه‌های آزمون گارز و نمره کل پرسشنامه کارز همبستگی بالایی وجود دارد. بیشترین همبستگی بین مؤلفه‌های "رفتار کلیشه ای" و "آزمون کارز" و کمترین همبستگی بین مؤلفه‌های "تعاملات اجتماعی" و " آزمون کارز" مشاهده می شود. ضریب همبستگی بین آزمون گارز و کارز 0.80 به دست آمد که در سطح آلفای 01/0 معنی دار است. به طور کلی، می توان گفت این ضرایب نشان دهندة روایی سازه مناسب مقیاس گارز است.

بررسی روایی تشخیصی گارز: شاخص رایج برای تعیین میزان روایی تشخیصی حساسیت[56] و ویژگی[57] آزمون است. منظور از حساسیت، این است که آزمون چند درصد گروه بیمار را بیمار تشخیص می دهد و منظور از ویژگی آزمون، این است که چند درصد از افراد گروه سالم نمره پایین تر از نقطه برش[58] کسب کرده اند (مولوی، 1386).

دقیقترین روش برای تعیین نقطه برش و حساسیت و ویژگی یک آزمون، استفاده از تحلیل تمایز[59] است. بدین منظور، آزمون گارز در بین 100 نفر همسان با گروه سنی اوتیستیک اجرا شد و داده‌های به دست آمده همراه با داده‌های گروه اوتیسم توسط آزمون تحلیل تمایز بررسی و تحلیل گردید. در آزمون تحلیل تمایز به منظور تعیین ضرایب معادله از روش ورود استفاده شد. نتایج تحلیل نشان دهندة آن است که ضرایب توابع تشخیصی کانونی در توابع z و نمره گارز به ترتیب «081/0» و «230/4-» به دست آمد. براین اساس، معادله رگرسیون به این صورت خواهد بود: 23/4- نمره گارز × 081/0 Z=

اکنون اگر به جای Z نمره صفر قرار دهیم و معادله را حل کنیم، نمره گارز عدد 22/52 را نشان می‌دهد که این عدد در حقیقت نقطه برش آزمون گارز در جامعه اصفهان خواهد بود. حساسیت و ویژگی این آزمون با توجه به این نقطه برش را می‌توان از نتایج طبقه بندی در جدول 3 در نظر گرفت.

 


جدول3. نتایج طبقه بندی و میزان صحت پیش بینی تمایز

گروه‌ها

احتمال عضویت گروهی

کل

عادی

اوتیستیک

عادی

1

99

100

اوتیستیک

100

0

100

عادی

%1

%99

%100

اوتیستیک

%100

%0

%100

 

 

بر اساس جدول 3 احتمال عضویت گروهی یک فرد اوتیسم در گروه اوتیستیک با توجه به نقطه برش، « 99%» است. به عبارتی، حساسیت آزمون «99% » است و 99.5% مدل ، این تفکیک را درست انجام داده است. طبق جدول احتمال عضویت گروهی یک فرد سالم در پایین‌تر از نقطه برش «100%» است؛ یعنی ویژگی آزمون گارز در جامعه اصفهان با توجه به این نقطه برش «100%» است.

بررسی پایایی: پایایی آزمون گارز از طریق ضریب آلفای کرونباخ محاسبه شد. نتایج آن و همچنین پایایی تک تک مولفه‌های آزمون گارز در جدول 4 آورده شده است.


 

جدول 4. ضریب آلفای کرونباخ مولفه‌های مقیاس گارز و نمره کل

مولفه‌ها گارز

تعداد گویه

ضریب آلفای کرونباخ

رفتار کلیشه‌ای

14

0.74

برقراری ارتباط

14

0.92

تعاملات اجتماعی

14

0.73

مسایل رشدی

14

0.80

نمره کل

56

0.89

 

 

همان گونه که جدول 4 نشان می دهد، پایایی مؤلفه‌های گارز از 0.73 تا 0.92 به دست آمده است. ضریب آلفای کرونباخ در رفتار کلیشه‌ای 0.74، برقراری ارتباط 0.92، تعاملات اجتماعی 0.73 و مسایل رشدی 0.80 به دست آمد. ضریب آلفای کرونباخ مقیاس گارز «0.89» به دست آمد. این ضریب بیانگر پایایی بالای مقیاس گارز است که از آن می‌توان در اهداف تشخیصی و درمانی استفاده کرد.

همچنین، به منظورتعیین ثبات درونی مقیاس گارز، ضریب همبستگی بین مؤلفه‌ها و نمره کل محاسبه شد که در جدول 5 ذکر شده است.


 

 

جدول 5. میزان همبستگی خرده مقیاس‌های گارز با یکدیگر و نمره کل مقیاس

مولفه‌ها

 

1

 

2

 

3

 

4

 

1- رفتار کلیشه‌ای

 

-

-

-

 

-

 

2- برقراری ارتباط

 

**0.49

 

-

 

-

 

-

 

3- تعاملات اجتماعی

 

**0.54

 

**0.50

 

-

 

-

 

4- مسایل رشدی

 

**0.32

 

*0.23

 

*0.21

 

-

 

5- نمره کل مقیاس

 

**0.85

 

**0.78

 

**0.79

 

**0.48

 

 

01/0<  p*

05/0< p*

                     

 

 

همان طور که در جدول6 مشاهده می‌شود، تمام مؤلفه‌های مقیاس گارز با همدیگر و با نمره کل همبستگی معنی داری دارند. ضریب همبستگی نمره کل و مؤلفه‌های رفتار کلیشه ای، برقراری ارتباط، تعاملات اجتماعی و مسایل رشدی به ترتیب 0.85، 0.78، 0.79 و 0.45 به دست آمد. این نتایج نشان دهندة پایایی درونی مناسب مقیاس است.

بررسی حساسیت مقیاس گارز نسبت به سن و جنس: یکی از اهداف فرعی این مطالعه، تعیین ارتباط سن و علایم اوتیسم در کودکان و نوجوانان اوتیستیک بود. بدین منظور، سن آزمودنی‌ها و علایم اوتیسم از طریق آزمون همبستگی پیرسون بررسی شد که نتایج آن در جدول 6 مشاهده می‌شود.


 

جدول 6. ضریب همبستگی سن و علایم اوتیسم در مقیاس گارز

مولفه‌های گارز

سن

سطح معنی داری

رفتار کلیشه‌ای

22/0

03/0*

برقراری ارتباط

15/0-

14/0

تعاملات اجتماعی

07/0

47/0

مسایل رشدی

06/0-

58/0

نمره کل

06/0

58/0

 

 

بر اساسجدول 6 بین علایم کلی اوتیسم و سن، ارتباط معنی داری وجود ندارد. تنها در مؤلفه رفتار کلیشه‌ای و سنارتباط معنا داری در سطح آلفای 0.05 مشاهده می‌شود.

از اهداف فرعی دیگر این مطالعه، تعیین تفاوت علایم اوتیسم در بین دختران و پسران اوتیستیک بود. برای رسیدن به این هدف، از آزمون تی مستقل استفاده شد. قبل از استفاده از آزمون تی مستقل، پیش شرط این آزمون؛یعنی تساوی واریانس‌های دوگروه توسط آزمون لوین بررسی شد که نتایج آن در جدول 7 آورده شده است.

 

 

جدول 7. نتایج آزمون لوین به منظور تساوی واریانس‌های بین دو گروه دختر و پسر

شاخص‌ها

آماره فیشر

درجه آزادی

سطح معناداری

نمره کل گارز

2.67

1

0.10

 

جدول 8. نتایج آزمون تی مستقل در تعیین تفاوت میانگین‌های علایم اوتیسم در دختران و پسران در مقیاس گارز

تعداد

میانگین

انحراف معیار

درجه آزادی

تفاوت میانگین‌ها

نمره t

سطح معنی‌داری

پسر

دختر

پسر

دختر

پسر

دختر

81

19

99.9

100.6

17/33

11/59

98

0.73-

0.175-

86/0

N.S.

                     

 

 

نتایج در جدول 7 نشان می‌دهد که پیش شرط تساوی واریانس‌ها برقرار است(05/0<P). نتایج آزمون تی مستقل در جدول 8 نشان می دهد که تفاوت معنی داری در میزان علایم اوتیسم در مقیاس گارز بین دختران و پسران وجود ندارد (05/0<P ). به عبارتی، ارتباطی بین جنسیت و میزان علایم اوتیسم در مقیاس گارز وجود ندارد.

 

بحث در یافته‌ها

همان گونه که قبلاً بیان شد، هدف اصلی این تحقیق بررسی روایی و پایایی مقیاس گارز در جامعه اوتیسم اصفهان بود. به طورکلی، روایی به شیوه‌های گوناگونی، ارزشیابی می شود. این عمل به نوع آزمون و کاربرد آن بستگی دارد. برای برآورد روایی آزمون‌های روانی سه روش اصلی وجود دارد: روایی وابسته به محتوا، روایی وابسته به ملاک و روایی وابسته به سازه (پاشاشریفی، 1380).

برای برآورد روایی محتوایی و صوری، در ترجمه این مقیاس سعی شد که آیتم‌ها قابل درک باشند و کارشناسان، والدین و معلمان به خوبی بتوانند آنها را تکمیل کنند. برای اطمینان به طور تصادفی به تعدادی از والدین مقیاس ارائه گردید تا آن را بخوانند و در صورت هرگونه ابهام در فهم آیتم‌ها، آن را بیان نمایند، که نظرهای آنان مورد توجه قرار گرفت. اگر چه محتوای مقیاس بر اساس DSM-IV و انجمن اوتیسم آمریکا تهیه شده است، با این حال محتوای آن توسط کارشناسان مرکز اوتیسم اصفهان بررسی شد و همگی به یک فهم و نظر مشترک در مورد ترجمه لغات لاتین دست یافتند.

روایی ملاک مرجع با ارتباط نمره‌های آزمون با بعضی از ملاک‌های اندازه گیری مثل یک آزمون ، طبقه بندی تشخیصی یا بعضی از انواع عملکرد مربوط است. دو نوع از انواع اعتبارهای ملاک مرجع در تاریخچه وجود دارد: پیش بین و همزمان. در معتبر سازی GARSتهیه کننده آن از اعتبار ملاک مرجع همزمان استفاده کرد. برای سنجش اعتبار همزمان GARS با نمره‌های چک لیست رفتاری اوتیسم[60] (ABC ) (کراک[61] ، اریک[62] و آلموند[63]،1993) همبستگی گرفته شد. هدف ABC شبیه به GARSاست و برای غربالگری آزمودنی‌های مبتلا به اوتیسم، از آزمودنی‌های مبتلا به اختلالات شدید رفتاری دیگر طراحی شده است . ABC یک چک لیست رفتاری 57 سوالی است که برای هر سوال از 1تا 4 ، شدت رفتار اوتیستیک درجه بندی می شود. نمره‌ها به پنج مقوله تشخیصی خوشه بندی می‌شوند: حسی، ارتباط، استفاده بدنی و شیئی، زبان ، اجتماعی و خود یاری . نمره کلی از جمع کل مقولات به دست می‌آید. رابطه فرضی محتوای GARS و ABCدر رفتار کلیشه ای، ارتباطی، تعاملات اجتماعی و آسیب‌های رشدی و نمره کل گارز به ترتیب 81/0، 65/0، 65/0، 19/ 0 و 94/0 به دست آمد (گیلیام، 1994).

روایی ملاک آزمون‌های روانی به صورت ضریب همبستگی نشان داده می‌شود. در این تحقیق، ضریب همبستگی مؤلفه‌های رفتار کلیشه‌ای، ارتباط، تعاملات اجتماعی و مسایل رشدی و نمره کل مقیاس گارز و پرسشنامه کارز به ترتیب : 84/0، 63/0، 48/0، 54/0 و 0.80 به دست آمد که از نظر آماری تمام ضرایب همبستگی در سطح آلفای 01/0 معنی دار و نشان دهندة روایی مناسب مقیاس است، زیرا اندازة ضرایب روایی در مقایسه با ضریب پایایی، مقادیر کمتری هستند. ضریب پایایی 50/0 برای مقاصد پژوهشی ضریب پایینی تلقی می‌شود، اما در ضریب روایی ملاکی 50/0 ضریب نسبتاً بالایی محسوب می‌شود (پاشاشریفی، 1380).

درکل، می‌توان گفت با توجه نتایج به دست آمده از همبستگی مؤلفه‌های گارز با کارز، آزمون گارز در جامعه اصفهان از روایی ملاکی خوب و مناسبی برخوردار است.

توانایی گارز برای متمایز کردن بین افراد گروه‌های تشخیصی مختلف از تحلیل داده‌های جمع آوری شده در طی روند استاندارد سازی به دست آمد. نمونه 619 نفری از آزمودنی‌ها ی مورد مطالعه انتخاب شدند. از میان این آزمودنی‌ها 442 نفر اوتیسم و177نفر تشخیص‌های دیگری داشتند. نمره‌های استاندارد و اوتیسم بهر این آزمودنی‌ها در تحلیل تمایزات وارد شد تا مشخص شود گارز تا چه اندازه می‌تواند بین افراد مبتلا به اوتیسم و افرادی که اوتیسم نیستند، تمایز قائل شود. بررسی این داده‌ها نشان می‌دهد که تفاوت معنی داری بین میانگین گروه مبتلا به اوتیسم و گروه غیر مبتلا وجود دارد. در هر زیر مقیاس نمونه اوتیسم نمره‌های بالاتری نسبت به گروه‌های دیگر داشتند. با استفاده از اوتیسم بهر به تنهایی، رایانه قادر بود در90 درصد موارد استفاده از اوتیسم بهر آزمودنی‌ها را درست در طبقه بندی تشخیصی اوتیسم جای دهد. نتایج تحلیل تمایزات همه معنادار بود (p<0/01). این نتایج توانایی گارز را برای تمایز نمونه اوتیستیک از غیر اوتیستیک تایید می‌کند. درصد موارد صحیح طبقه بندی شده (70 تا 90درصد) نشان می‌دهد که گارز در جامعة آمریکا درجه بالای دقت تمایز بین دو گروه از آزمودنی‌ها را دارد.

در تحقیق حاضر نیز روایی تشخیصی مقیاس گارز توسط آزمون تحلیل تمایزات بررسی گردید. برای تعیین نقطه برش آزمون، آزمون گارز در بین 100 کودک و نوجوان سالم همسن با گروه اوتیسم، اجرا و تحلیل تمایزات بین دو گروه اجرا گردید. بر اساس تحلیل تمایز نقطه برش آزمون گارز در جامعه اصفهان «نمره 52» به دست آمد؛ یعنی افرادی که پایین تر از این نمره را در مقیاس گارز دریافت کنند، اوتیسم تشخیص داده نمی شوند. این در حالی است که در مقیاس گارز در جامعه آمریکا نقطه برش «نمره 70» به دست آمده است. شاید علت این تفاوت، این باشد که دیدگاه جامعه آمریکا و ایران نسبت به اختلال اوتیسم متفاوت است. پذیرش این اختلال برای جامعه آمریکا و داشتن یک فرزند اوتیستیک به عنوان یک واقعیت، آسانتر است. این در حالی است که جامعه ایران اطلاعات کمتری نسبت به اوتیسم دارند و پذیرش آن بسیار سخت خواهد بود. به همین خاطر است که در جامعه ایران، والدین در زمان پاسخ به مقیاس گارز، مشکل را حاد در نظر نمی گیرند و سعی بر آن دارند که نمره کمتری به اختلال دهند تا برچسب شدت اوتیسم بر کودکشان نخورد. درحقیقت، با مکانیسم دفاعی انکار سعی دارند که هزینه اجتماعی و گاه مالی را کاهش دهند. از همه مهمتر اینکه، گیلیام برای روایی تشخیصی مقیاس از گروه عادی استفاده نکرده است بلکه ایشان گروه اوتیسم را با گروه غیر اوتیسم که دارای مشکلات رفتاری از قبیل عقب ماندگی ذهنی، آسیب‌های هیجانی و ناتوانی‌های هیجانی و غیره داشته اند، مقایسه کرده اند. به همین علت، میانگین نمره‌های گروه غیر اوتیسم با مشکلات ذکر شده نسبت به گروه عادی بالاتر خواهد بود و در نتیجه در تحلیل تمایز، نقطه برش هم بیشتر برآورد خواهد شد.

با توجه به نقطه برش تعیین شده، حساسیت آزمون گارز «99%» به دست آمد؛ یعنی یک فرد اوتیسم 99% احتمال دارد که اوتیسم تشخیص داده شود و درصد خطا 1%‌ است. ویژگی این آزمون، 100% به دست آمد؛ یعنی اینکه افراد سالم توسط مقیاس گارز با توجه به نقطه برش، 100% سالم تشخیص داده می شوند. این یافته‌ها به آزمونگر این اطمینان را در استفاده گارز به عنوان یک وسیله تشخیصی برای تعیین افراد مشکوک به اوتیسم می‌دهد و در جامعه اصفهان، این مقیاس دقت بالایی برای تشخیص و غربالگری کودکان اوتیسم از سایر گروه‌ها دارد.

پایایی مقیاس گارز توسط آزمون آلفای کرونباخ محاسبه شد. در جامعه آمریکا برای زیر مقیاس رفتارهای کلیشه ای، تعامل اجتماعی و اوتیسم بهر، آلفای کرونباخ «9/0» و بالاتر به دست آمده است. برای زیر مقیاس ارتباط، « 89/0» نزدیک به «9/0» و زیر مقیاس آسیب‌های رشدی « 88/0 » و برای نمره کل( همه 56 سؤال) «96/0» ضریب آلفا محاسبه شده است( گیلیام، 1993).

در مطالعه حاضر، در جامعه اصفهان، ضرایب آلفای کرونباخ ، «0.73» تا «0.92» به دست آمده است. ضریب آلفای کرونباخ در رفتار کلیشه‌ای «0.74»، برقراری ارتباط «0.92» ، تعاملات اجتماعی «0.73» و مسایل رشدی «0.80» و نمره کل مقیاس گارز «0.89» به دست آمد.

همچنین، ثبات درونی مقیاس از طریق میزان همبستگی مؤلفه‌های گارز با همدیگر و نمره کل محاسبه و بررسی شد. نتایج نشان می دهد که تمام مؤلفه‌های مقیاس گارز با همدیگر و با نمره کل همبستگی معنا داری دارند. ضریب همبستگی نمره کل و مؤلفه‌های رفتار کلیشه ای، برقراری ارتباط، تعاملات اجتماعی و مسایل رشدی به ترتیب 0.85 ، 0.78، 0.79 و 0.45 به دست آمد. این نتایج نشان می دهد که سؤال‌های زیر مقیاس‌ها کاملاً هماهنگ بوده است. آزمونگرها می توانند در تصمیم گیری‌ها و تفسیر نتایج گارز اعتماد کنند. همه زیر مقیاس‌ها به اندازه کافی برای تعیین تصمیم گیری‌ها ی تشخیصی مهم قابل اعتماد هستند. این نتایج نشان دهندة پایایی درونی مناسب مقیاس است.

یکی از فرضیه‌ها، ارتباط نداشتن نتایج گارز با سن است . رفتارهایی که مشخصه افراد اوتیستیک است ، رشدی نیست ،گرچه اطلاعات اندکی در این رابطه منتشر شده است. بنابراین، با توجه به این مساله انتظار تفاوت‌های بزرگ وجود ندارد. صرف نظر از سن ، اشخاص اوتیسم رفتارهای مشابه نشان می‌دهند. توصیف این رفتارها همان است که سؤال‌های گارز را تشکیل می‌دهد. در ساخت اولیه این مقیاس با این حال ، سؤال‌ها به گونه‌ای انتخاب شده بود که برای سنین 3 تا 22 مفید باشد.

برای بررسی این فرضیه، نویسنده نمره‌های خام گارز را با سن 1092 آزمودنی اوتیسم در گروه هنجاریابی شده، همبستگی گرفت. نتایج ضرایب به این شکل بود: رفتارهای کلیشه‌ای «13/0-، ارتباط 06/0، تعامل اجتماعی 10/0-، آسیب‌های رشدی 10/0، و نمره کلی 001/0.

در پژوهش حاضر، نتایج جدول شماره 5 نشان می‌دهد که بین نشانه‌های کلی اوتیسم با سن ارتباط معنی داری وجود ندارد (P > 0/05). این نتیجه با نتیجه گیلیام (1994) یکسان است. این نتایج تأیید می‌کند که نمره‌های کلی گارز و سن در سطح کاربردی هیچ نوع رابطه‌ای با هم ندارند. در این مطالعه رابطه مؤلفه‌های اوتیسم با سن بررسی شد و نتایج نشان داد که تنها بین رفتار کلیشه‌ای با سن ارتباط معنی داری وجود دارد (r= 0/22, P < 0/05). این بدان معنی است که با افزایش سن، رفتارهای کلیشه‌ای افزایش می‌یابد. شاید بتوان گفت با افزایش سن حرکات کلیشه‌ای بیشتر از جانب اطرافیان قابل توجه و مشاهده است. معمولاً والدین ممکن است حرکات کلیشه‌ای در سنین بالا را بیشتر گزارش کنند که به خاطر دریافت نکردن مداخلات درمانی، حرکات کلیشه‌ای هر روز بیشتر شده و به یک عادت دائمی تبدیل گردیده است.

شاید تفاوت موجود در رابطه سن و علایم کلیشه‌ای در جامعه آمریکا و اصفهان این باشد که در مطالعه حاضر به خاطر محدود بودن نمونه آماری، توزیع سنی متناسب و گسترده ای وجود نداشت. از طرفی، شاید میزان حساسیت والدین نسبت به حرکت‌های کلیشه ای در جامعه ایران بیشتر باشد و این میزان توجه به این کودکان را بیشتر کند و این امر به عنوان یک امر تقویت کننده رفتاری محسوب گردد.

در مطالعه حاضر به دلیل ارتباط نداشتن سن و علایم اوتیسم، سن در تمایز تشخیصی سنی، مورد توجه و تحلیل قرار نگرفت.

فرضیه دیگر در این مطالعه، ارتباط جنس و علایم اوتیسم بود. در این امر در مطالعه گیلیام (1994) نتایجی مشاهده نشد و فقط نسبت جمعیتی دختر به پسر 1 به 5 گزارش شده است. در مطالعه حاضر نیز همین نسبت به دست آمده است ( 19 دختر و81 پسر). در این مطالعه نتایج آزمون تی مستقل نشان داد که تفاوت معنی داری در مؤلفه‌های گارز و نمره کلی آن در بین گروه دختران و پسران وجود ندارد. این بدین معناست که آزمون گارز به جنسیت حساس نیست. به همین علت، در تمایز تشخیصی و هنجاریابی جنسیت در نظر گرفته نشد.

محدود بودن پژوهش به کودکان و نوجوانان اصفهان تعمیم یافته‌ها را به جامعه‌های دیگر محدود می‌کند. بنابراین، پیشنهاد می‌شود که پژوهش‌های مشابهی در جامعه‌‌های متفاوت و شهرهای مختلف ایران انجام شود.

 

تقدیر و تشکر

بر خود لازم می‌بینیم که از همکاری صمیمانه مادی و معنوی مسؤولان محترم مرکز آموزش و توانبخشی اوتیسم اصفهان صمیمانه تقدیر و تشکر کنیم.



[1]- Autism

2-Pervasive Developmental Disorder(PDD) 2-

[3]- American Psychology Association

[4]- Kientz

[5]- Jasmh

[6]- Rapin

[7]- Restall

[8]- Watling

[9]- Anne

[10]- Corbette

[11]- Sevlever

[12]- Kelin

[13]- Jarvinen

[14]- Kwon

[15]- Baker

[16] - Asperger Syndrome

[17]- Matson

[18] - Wilkins

[19]- Lam

[20]- Aman& Arnold

[21]- Wing

[22]- Fox, Keller, Grede & Bartosz

[23]- Ingersoll, & Gergans

[24]- Accordino

[25]- Comer & Heller

[26]- Ellis, Ala´ i-Rosales

[27]- Glenn

[28]- Rosales-Ruiz

[29]- Greenspoon

[30]- Goldsmith

[31]- LeBlanc & Sautter

[32]- Naoi

[33]- Yokoyama & Yamamoto

[34]- Schlosser & Others

[35]- Campbell

[36]- Matson & Boisjoli

[37]- Nebel-Schwalm

[38]- Klin

[39]- Gilliam Autism Rating Scale(GARS)

[40]- Gilliam

[41] -Reliability

[42]- Schopler

[43]- Childhood Autism Rating Scale

[44]- Checklist for Autism in Toddlers

[45]- Baron- Cohen

[46]- Modified Checklist for autism in toddlers

[47]- Inada

[48]- Autism Society of America

[49]- Stereotyped behaviors

[50]- Communication

[51]- Social Interaction

[52]- Developmental

[53] -Reliability

7- Test- Retest

[55] - Validity

[56] - sensitivity

[57]- specificity

[58]- cut off point

[59]- discriminant analysis

[60]- Autism Behavior Checklist

[61]- Krug

[62]- Arick

[63]- Almond

پاشا شریفی، حسن (1380). اصول روان سنجی و روان آزمایی، تهران: انتشارات رشد.

مولوی، حسین (1386). راهنمای عملی SPSS-10-13-14 در علوم رفتاری، اصفهان: انتشارات پویش اندیشه.

Accordino, R., Comer, R., & Heller, W. B. (2007). Searching for music’s potential: A critical examination of research on music therapy with individuals with autism. Research in Autism Spectrum Disorders, 1: 101–105.

American Psychology Association (APA). (2000). Diagnostic and Statistical Manual- Text Revision. Chicago, I. L. Association, p:68.

Anne, M., Fred, B., Steve, C. (2006). Auditory characteristic of children with autism. Ear Hear, 27(4): 430-41.

Autism Society of America. (1994). Definition of Autism. The advocate: Newsletter of the Autism Society America, 26(2),3. Silver Spring, MD: Author.

Autism Society of America. (1994). Diagnostic and statistical manual disorders(4th ed). Washington, DC: Athor.

Baker, J. (2000). The social skills picture book: teaching play, emotion and communication to children with autism. New York: Future horizons.

Baron- Cohen, S. Wheelright, S., Cox, A., Baird, G., Charman, T., Swettenhaman, J., Drew, A and Doehring, P. (2000). The early identification of autism: The Checklist for autism in Toddlers (CHAT), Journal of Royal Society of Medicine, 93: 521- 525.

Campbell, J. M. (2005). Diagnostic assessment of Asperger’s disorder: A review of five third-party rating scales. Journal of Autism and Developmental Disorders, 35, 25–35.

Corbette E, Prelock PA. Language play in children with autism spectrum disorders: implication for practice. Rev Neural, 27(1): 21-31.

Ellis, E. M., Ala´ i-Rosales, S. S., Glenn, S. S., Rosales-Ruiz, J., & Greenspoon, J. (2006). The effects of graduated exposure, modeling, and contingent social attention on tolerance to skin care products with two children with autism. Research in Developmental Disabilities, 27, 585–598.

Fox, R. A., Keller, K. M., Grede, P. L., & Bartosz, A. M. (2007). A mental health clinic for toddlers with developmental delays and behavior problems. Research in Developmental Disabilities, 28, 119–129.

Gilliam, J. E. (1995). Gilliam Autism Rating Scale: Examiner, s Manual, Austin, TX: Pro-ED.

Goldsmith, T. R., LeBlanc, L. A., & Sautter, R. A. (2007). Teaching intraverbal behavior to children with autism. Research in Autism Spectrum Disorders, 1, 1–13.

Inada, N. Koyama, T., Inokuchi, E. Kurda, M. and Kamio, Y. (2010). Reliability and Validity of the Japanese of the Modified Checklist for autism in toddlers (M- CHAT), Research in Autism Spectrum Disorders, 10:

Ingersoll, B., & Gergans, S. (2007). The effects of a parent-implemented imitation intervention on spontaneous imitation skills in young children with autism. Research in Developmental Disabilities, 28, 163–175.

Jarvinen-Pasley A., Heaton P. (2007). Evidence for reduced domain- specificity in auditory processing in autism. Devsci, 10(6): 796-93

Jasmhn, E., Couture, M., McKinley, P., Reid, G., Fombonne, E., Gisel, E. (Feb,2009). Sensory – Motor and Daily Living Skills of Preschool children with Autism Spectrum Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39(2):231- 41.

Kelin, A. (2006). Autism and asperger syndrome: an overview. Rev Bars Psiquiter, 28(1): 3-11

Kientz, M. A., Dunn, W. (1997). A Comparison of the Performance of Children with and without Autism on Sensory Profile. American Journal of Occupational Therapy, 51(7): 30-7.

Krug, D. A., Arick, J. R & Almond, P. J. (1993). Autism Screening Instrument for Educational Planning(2nd ed).Austin, TX: PRO-ED.

Kwon, S., Kim, J., Choe, B. H., Ko, C., Park, S. (2007). Electro physiologic assessment of central auditory processing by auditory brainstem responses in children with autism spectrum disorders. J Korean Med Sci. 22(4): 656-9.

Lam, K. S. L., Aman, M. G., & Arnold, L. E. (2006). Neurochemical correlates of autistic disorder: A review of the literature. Research in Developmental Disabilities, 27, 254–289.

Matson, J. L., & Wilkins, J. (2008). Nosology and diagnosis of Asperger’s syndrome. Research in Autism Spectrum Disorders, 2, 288–300.

Matson, J. L. (2007). Current status of differential diagnosis for children with autism spectrum disorders. Research in Developmental Disabilities, 28, 109–118.

Matson, J. L., & Boisjoli, J. (2008). Strategies for assessing Asperger’s syndrome: A critical review of data based methods. Research in Autism Spectrum Disorders, 2, 237–248.

Matson, J. L., Nebel-Schwalm, M. S., & Matson, M. L. (2007). A review of methodological issues in the differential diagnosis of autism spectrum disorders in children: Diagnostic systems and scaling methods. Research in Autism Spectrum Disorders, 1, 38–54.

Matson, J. L., & Boisjoli, J. (2007). Differential diagnosis of PDD-NOS in children. Research in Autism Spectrum Disorders, 1, 75–84.

Naoi, W., Yokoyama, K., & Yamamoto, J. I. (2007). Intervention for tact as reporting in children with autism. Research in Autism Spectrum Disorders, 1, 174–184.

Rapin, I. (1991). Autistic Children: Diagnosis and Clinical Features. Pediatrics 87(5pt 2): 751-60.

Restall, G., Magill – Evans, J. (Feb, 1994). Play and Preschool Children With Autism. American Journal of Occupational Therapy, 48(2): 113- 20.

Schopler, E., Reichler, R. J. and Renner, B. R. (1988). The Childhood Autism Rating Scale (CARS), Los Angeles: Western Psychological Services (WPS).

Schlosser, R. W., Sigafoos, J., Luiselli, J. K., Angermeier, K., Harasymowyz, U., Schooley, K., et al. (2007). Effects of synthetic speech output on requesting and natural speech production in children with autism: A preliminary study. Research in Autism Spectrum Disorders, 1, 139–163.

Sevlever, M. Gillis, J. M. (2010). An examination of the state of imitation research in children with autism: Issues of definition and methodology, Research in Developmental Disability 31: 976-984.

Watling R. L, Deitz, J., White, O. (2001). A Comparison of the Profile Scores of young Children with and without Autism Spectrum Disorders. American Journal of Occupational Therapy, 55(4): 113-20.

Wing, L. (1997). Syndromes of autism and atypical development. In D. J. Cohen & F. R. Volkmar (Eds.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders (2nd ed., pp. 148–172). New York: John Wiley & Sons.